Chirurgie de la hernie inguinale – approche personnalisée (tailored approach)
La recommandation du groupe HerniaSurge, une coalition de toutes les sociétés herniaires internationales, reflète l'état actuel des connaissances scientifiques en chirurgie de la hernie inguinale [1]. Elle permet l'utilisation différenciée des techniques chirurgicales recommandées en fonction des conditions cliniques présentées par le patient [2, 3, 4]. Cette approche différenciée est désignée par le terme « tailored approach » (approche personnalisée).
Indication opératoire chez l'homme
Chez les hommes présentant des hernies inguinales asymptomatiques ou peu symptomatiques, le concept de « watchful waiting » (surveillance attentive) peut être envisagé, car le risque d'incarcération est faible. Le nombre d'hommes qui développent au fil du temps des symptômes ou des douleurs est relativement élevé, de sorte qu'ils devraient alors être adressés à la chirurgie. Chez les hommes présentant des hernies inguinales symptomatiques, le concept de « watchful waiting » ne s'applique pas, car le risque d'incarcération ne peut être évalué faute d'études.
Indications opératoires chez la femme
Chez les femmes, les hernies crurales sont plus fréquentes que chez les hommes. Étant donné qu'aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer de façon fiable les hernies inguinales des hernies crurales, et que les hernies crurales s'incarcèrent plus fréquemment que les hernies inguinales, l'indication de la prise en charge chirurgicale de la hernie chez la femme devrait être posée rapidement.
Prise en charge d'une hernie inguinale primaire unilatérale chez l'homme
Pour la prise en charge chirurgicale, des techniques avec prothèse (filet) sont recommandées. La question de savoir si les techniques sans filet constituent une alternative sûre chez les jeunes hommes présentant une petite hernie inguinale latérale ne peut être tranchée faute d'études.
Prise en charge d'une hernie inguinale primaire unilatérale chez la femme
Dans les procédés prothétiques antérieurs (p. ex. Lichtenstein) et les procédés sans filet, une récidive fémorale est retrouvée dans environ 40 % des réinterventions pour récidive. Une explication possible est que, dans les procédés antérieurs, le fascia transversalis n'est pas ouvert (exception : Shouldice), et qu'il n'y a donc pas d'exploration de l'espace prépéritonéal. C'est pourquoi les recommandations préconisent, chez la femme, les procédés postérieurs avec exploration de l'orifice herniaire fémoral, à savoir les procédés prothétiques laparoscopiques TEP et TAPP.
Traitement d'une hernie inguinale unilatérale primaire chez l'homme par un procédé prothétique antérieur ouvert (Lichtenstein, PHS, Plug and Patch)
La recommandation actuelle préconise le procédé selon Lichtenstein pour la réparation antérieure ouverte. Les procédés PHS et Plug and Patch ne sont plus recommandés, malgré des résultats équivalents, car ils impliquent l'introduction d'une quantité excessive de matériel étranger et les produits prothétiques sont plus coûteux que le simple filet plat. L'introduction de matériel prothétique dans les couches antérieure et postérieure de l'aine, ce qui rend problématique le traitement des hernies récidivantes, plaide également contre les procédés PHS et Plug and Patch.
Traitement d'une hernie inguinale unilatérale primaire chez l'homme par un procédé prépéritonéal ouvert (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) versus technique de Lichtenstein
Les données comparant les procédés prépéritonéaux ouverts à la technique de Lichtenstein sont limitées. Les procédés prépéritonéaux ouverts ne peuvent donc pas être recommandés à l'heure actuelle pour le traitement de la hernie inguinale primaire chez l'homme. De plus, les matériaux prothétiques sont plus coûteux que le simple filet plat utilisé pour la réparation selon Lichtenstein.
Traitement d'une hernie inguinale unilatérale primaire chez l'homme par la technique de Lichtenstein versus techniques laparoscopiques
Si le chirurgien dispose de l'expertise correspondante et que l'équipement technique est disponible, la recommandation préconise une technique laparoscopique pour le traitement de la hernie inguinale primaire chez l'homme. Les techniques laparoscopiques et le procédé de Lichtenstein présentent des taux de récidive et de complications comparables. Les procédés mini-invasifs ont l'avantage d'une convalescence plus rapide en raison de douleurs postopératoires moindres. Les douleurs chroniques sont également moins fréquentes avec les procédés cœlioscopiques. Cependant, comparés à la technique de Lichtenstein, les procédés laparoscopiques présentent une courbe d'apprentissage plus longue. Des complications rares mais graves peuvent survenir, en particulier au début de la phase de formation.
Traitement d'une hernie inguinale unilatérale primaire chez l'homme : TEP versus TAPP
La TEP et la TAPP présentent des durées opératoires, des taux de complications, des taux de douleurs chroniques et des taux de récidive comparables. Avec une expertise appropriée, les complications graves sont très rares, la TAPP entraînant davantage de lésions organiques et la TEP davantage de lésions vasculaires et de conversions vers une technique ouverte. La courbe d'apprentissage de la TEP est plus longue que celle de la TAPP. En fin de compte, le choix de la technique - TEP ou TAPP - dépend de la formation, des compétences et de l'expérience du chirurgien.
Traitement d'une hernie inguinale bilatérale primaire chez la femme et chez l'homme
Sur la base de nombreuses études [5, 6, 7, 8], les recommandations préconisent les techniques laparoscopiques pour le traitement des hernies inguinales bilatérales chez l'homme et chez la femme.
Traitement d'une hernie récidivante chez la femme et chez l'homme
Il est recommandé de traiter les récidives après des techniques antérieures par suture ou par filet à l'aide d'une technique laparoscopique en opérant dans la couche anatomique non encore touchée. À l'inverse, les récidives après une intervention préalable mini-invasive doivent être traitées par une technique antérieure selon la technique de Lichtenstein.
Traitement d'une hernie inguinale étranglée chez la femme et chez l'homme
Différentes recommandations sont formulées pour le traitement des hernies inguinales étranglées. En raison de l'absence de preuves concernant une approche optimale, le groupe HerniaSurge préconise une « approche adaptée » (tailored approach). L'International Endohernia Society recommande en revanche d'abord une laparoscopie exploratrice [9, 10], afin que le contenu du sac herniaire puisse être réduit, le cas échéant après une incision crâniale de l'anneau herniaire. Dans 90 % des cas, l'intestin récupère ; dans les 10 % restants, une résection intestinale est indiquée. Si aucune résection intestinale n'est nécessaire, une TEP ou une TAPP peut être réalisée dans un champ opératoire propre. Si une résection intestinale est nécessaire et que le champ opératoire est contaminé, le traitement simultané de la hernie peut être réalisé selon la technique de Lichtenstein, ou bien elle est traitée en deux temps ou à un moment ultérieur.
Antibioprophylaxie en chirurgie de la hernie inguinale
Pour les techniques laparoscopiques de traitement de la hernie inguinale, le groupe HerniaSurge recommande de ne pas réaliser d'antibioprophylaxie. En revanche, une prophylaxie devrait être réalisée chez tout patient bénéficiant d'un traitement ouvert avec un filet.
Filets en chirurgie de la hernie inguinale
Selon les recommandations du groupe HerniaSurge, seuls des filets plats sont utilisés pour le traitement de la hernie inguinale par filet (Lichtenstein, TEP, TAPP). Sont disponibles des filets lourds et légers ainsi qu'à petits et à grands pores.
L'influence du poids des filets sur le résultat de la chirurgie de la hernie inguinale ne peut pas être déterminée clairement, ce qui échoue déjà en raison de l'absence de définition claire des filets légers et lourds. Les méta-analyses et les ECR n'ont pas pu démontrer clairement que la réparation avec des filets légers conduit à un meilleur résultat postopératoire. Cependant, l'utilisation de filets légers n'augmente pas le taux de récidive.
Dans l'optique d'introduire le moins de matériel étranger possible, les filets légers (qui sont généralement aussi à larges pores) peuvent être utilisés pour la réparation de la hernie inguinale, du point de vue du groupe HerniaSurge.
Fixation du filet en chirurgie de la hernie inguinale
Dans la littérature, on ne trouve, pour la réparation ouverte antérieure par filet, aucune différence concernant le taux de récidive et d'infection de plaie entre les différentes techniques de fixation du filet - suture, colle, auto-fixation. La fixation du filet par colle (fibrine ou cyanoacrylate) peut éventuellement réduire les douleurs périopératoires et chroniques. Le groupe HerniaSurge recommande donc, malgré le faible niveau de preuve dans la technique ouverte basée sur le filet, la fixation atraumatique du filet. Dans la TEP, la fixation du filet est superflue dans presque tous les cas. Les grandes hernies médiales sont problématiques, raison pour laquelle une fixation est recommandée dans ces cas pour la TEP et la TAPP, éventuellement aussi avec des agrafes (tackers).