La recommandation de la directive HerniaSurge d'utiliser un filet chez tous les patients adultes a été modifiée de telle sorte qu'un filet est utilisé chez la majorité des patients (88 %). Bien qu'il existe de fortes preuves qu'une réparation avec filet soit supérieure à une réparation sans filet, il existe des cas dans lesquels une réparation sans filet peut être proposée.
En raison de préoccupations concernant l'utilisation de filets permanents en lien avec des événements indésirables, certains patients recherchent des chirurgiens qui proposent des réparations sans filet. Il existe certains scénarios cliniques dans lesquels l'utilisation de filets permanents est contre-indiquée, par exemple dans les champs opératoires infectés.
Dans les pays à faible revenu, une réparation par suture est préférée en raison des coûts nettement inférieurs et du manque de disponibilité des filets.
La valeur des réparations herniaires sans filet chez les jeunes patients masculins présentant de petites hernies latérales (hernie L1-2) est discutée de manière controversée. Les preuves à ce sujet sont très faibles et ne permettent pas de formuler une recommandation.
Le Shouldice est la meilleure réparation sans filet, les experts s'accordant à dire qu'il existe une courbe d'apprentissage à ne pas sous-estimer.
Standardisation de la sélection des patients
La technique de Shouldice reste la réparation tissulaire sans filet la mieux évaluée et la mieux standardisée. La réparation de Shouldice présente des taux de récidive plus faibles et de meilleurs résultats dans la réparation des hernies inguinales primaires que d'autres réparations par suture. Des données récentes avec des résultats à court et moyen terme ont confirmé que la réparation tissulaire de Shouldice constitue, dans certaines circonstances, un choix acceptable pour la réparation des hernies primaires. Deux études de bases de données de haute qualité ont montré, pour des groupes de patients sélectionnés présentant des caractéristiques herniaires spécifiques (c'est-à-dire des hernies indirectes et directes plus petites < 3 cm, sexe féminin après exclusion de toute hernie crurale, patients plus jeunes de moins de 40 ans et IMC moyen plus faible de 24), que la technique de Shouldice peut être utilisée avec l'expertise correspondante pour la réparation primaire unilatérale de hernie inguinale et que des résultats à 1 an comparables à ceux des interventions de Lichtenstein, TEP et TAPP sont obtenus (Köckerling et al. 2018 et 2019).
Une revue systématique de 2021 sur la technique de Shouldice, publiée conjointement avec un protocole standardisé de la technique opératoire comportant des points clés clairs sous la supervision de l'hôpital Shouldice, a identifié les indications suivantes pour la technique de Shouldice, qui ont été proposées principalement sur la base de preuves faibles :
- hernies inguinales indirectes primaires et petites hernies directes chez les jeunes hommes (classification EHS LI, LII, MI) de moins de 40 ans
- Hernies indirectes et directes primaires chez la femme après exclusion des hernies crurales (classification EHS LI, LII, MI, MII)
- hernies indirectes récidivantes après TAPP ou TEP primaire (classification EHS LI, LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
Récidive
Les données actuelles montrent des taux de récidive constamment élevés, supérieurs à 10 pour cent pour toutes les techniques chirurgicales, chez plus de 300 000 patients dans des données de registre (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Les filets réduisent le risque de récidive avec une qualité de preuve modérée et une formation accrue de séromes. En chiffres absolus, une récidive herniaire a été évitée pour 46 réparations avec filet par rapport aux réparations sans filet (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). Dans une analyse de registre de base de données portant sur des patientes, aucune différence significative du taux de récidive n'a été rapportée entre les réparations herniaires selon Shouldice, transabdominales prépéritonéales (TAPP) et totalement extrapéritonéales (TEP) (Köckerling et al. 2019).
Le suivi à long terme de l'essai contrôlé randomisé de Barbaro et al. 2017 a rapporté un taux de récidive à 20 ans de 9,7 pour cent pour l'opération de Shouldice.
Une vaste étude de base de données réalisée en Allemagne n'a montré, dans des cas sélectionnés de hernies inguinales (âge moyen 40 ans, 30 pour cent de femmes, défauts plus petits < 3 cm, IMC moyen 24 et absence de facteurs de risque), aucune différence significative concernant le taux de récidive pour la réparation selon Shouldice par rapport au TAPP, au TEP et à Lichtenstein (Köckerling et al. 2018).
Douleurs chroniques
Les études sur la chirurgie des hernies inguinales n'ont révélé aucune différence concernant la présence et la sévérité des douleurs chroniques entre les opérations selon Shouldice, Lichtenstein et laparoscopiques, lors d'un suivi postopératoire allant jusqu'à 5 ans (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
L'étude de base de données de Köckerling de l'année 2018 a montré, après un an, des douleurs au repos et à l'effort moindres en faveur de la technique de Shouldice par rapport à la technique de Lichtenstein. Lors de la comparaison de la technique de Shouldice avec le TAPP ou le TEP, aucune différence n'a pu être constatée pour ces paramètres de résultat (Köckerling et al. 2018). La seconde étude, qui n'analysait que des femmes, n'a montré, après un an, aucune différence concernant les douleurs entre la technique de Shouldice, le TAPP et le TEP (Köckerling et al. 2019).
Comparaison avec les réparations de hernie inguinale basées sur les tissus
La technique de Desarda comprend un renforcement de la paroi postérieure du canal inguinal sans utilisation de filets synthétiques, en utilisant une plaque tendineuse autologue (partie de l'aponévrose du Musculus obliquus externus abdominis) comme « filet biologique ».
En raison de sa simplicité, la technique de Desarda constitue actuellement une option intéressante pour la réparation purement tissulaire. Elle repose sur un petit nombre de petits essais contrôlés randomisés de qualité majoritairement acceptable. Comme il n'existe pas de données à long terme suffisantes, il est encore trop tôt pour recommander cette technique dans la pratique quotidienne comme alternative à la réparation de Shouldice établie (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
L'analyse des réparations de hernies inguinales fondées sur les tissus, en particulier par rapport aux techniques fondées sur les prothèses, comprend de nombreuses interventions spécifiques différentes avec une hétérogénéité considérable dans la méthodologie et la technique. Hormis la réparation de Shouldice, il n'existe pas de standardisation claire de la sélection des patients, de la technique opératoire et de la prise de décision fondée sur les sous-types de hernies. Parmi les réparations spécifiques sans prothèse figurent les techniques fondées sur la suture de Shouldice, Desarda, Marcy et Moloney. Il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés comparatifs entre les différentes techniques sans prothèse, en particulier les techniques de Desarda et de Shouldice, ni d'études comparatives entre les procédures mini-invasives et les procédures purement tissulaires. Comme pour toutes les techniques, l'expertise des chirurgiens influence les résultats de toutes les techniques opératoires (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
Recommandation
La recommandation de HerniaSurge préconise une approche individualisée du traitement de la hernie inguinale, y compris la capacité de proposer aux patients à la fois un abord antérieur et un abord postérieur. Étant donné qu'une réparation tissulaire peut être indiquée en cas d'infection et dans le cadre d'une décision partagée avec le patient, il est recommandé aux chirurgiens de maîtriser la technique de Shouldice ou d'orienter les patients vers un chirurgien expérimenté dans cette technique.