Prise en charge périopératoire - Réparation de hernie inguinale, Shouldice

La réparation de la hernie inguinale représente l'intervention la plus fréquente en chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % chez l'homme et de 3 % chez la femme.

L'incidence augmente avec l'âge, et les patients ayant des antécédents familiaux positifs sont nettement plus touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes surviennent deux fois plus fréquemment que les hernies directes. Les hernies fémorales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Il n'existe pas de recommandation générale en faveur d'un traitement chirurgical dans le cas d'une hernie inguinale de l'homme discrètement symptomatique ou asymptomatique et non progressive. Comme la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter avec le patient de l'indication opératoire ainsi que du moment de l'intervention, en tenant compte de l'état de santé et des circonstances sociales ; le cas échéant, le « watchful waiting » peut être une option.

Conduite à tenir en cas de hernie inguinale primaire

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte que même en cas de hernie asymptomatique et non progressive, on serait plutôt enclin à recommander l'intervention.

Conduite à tenir en cas de hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Chez la femme, les hernies fémorales surviennent plus fréquemment que chez l'homme. Comme aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer de façon fiable les hernies inguinales des hernies fémorales, et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication à la prise en charge chirurgicale de leur hernie devrait être posée rapidement chez la femme.

Classification EHS des hernies inguinales

En principe, un procédé opératoire à base de filet est requis pour le traitement de la hernie inguinale.

Une recommandation faible d'utiliser une technique de suture existe chez les patients qui refusent une implantation de filet ou qui souhaitent une technique de suture.

Parmi les techniques de suture, la technique de Shouldice est recommandée comme la meilleure technique. Ainsi, les données du registre allemand Herniamed montrent qu'un résultat comparablement bon existe pour la technique de Shouldice avec une indication appropriée (petite hernie latérale chez les jeunes hommes). Une autre publication internationale confirme que les centres spécialisés dans la réparation de Shouldice obtiennent également de bons résultats avec les techniques de suture.

Lors d'interventions d'urgence avec incarcération, la supériorité diagnostique de la laparoscopie doit être exploitée. Son avantage est la possibilité de réintégration du contenu incarcéré avec évaluation de la perfusion des organes par la suite. La prise en charge de la hernie inguinale peut être réalisée immédiatement ou à un moment ultérieur, en fonction de la situation infectieuse locale.

La technique de Shouldice est présentée dans la contribution pédagogique sur une hernie directe.

• Les hernies chez la femme et les hernies bilatérales devraient de préférence être opérées par voie laparoscopique/endoscopique.
• En cas de douleurs préopératoires sévères, la préférence devrait être donnée aux procédures minimalement invasives.
• Infection cutanée au niveau de la voie d'abord
• Troubles de la coagulation non corrigeables
• Maladies intra-abdominales incurables au pronostic défavorable (carcinose péritonéale)

Pour établir le diagnostic de hernie inguinale, un examen clinique seul est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Une voussure réductible de la région inguinale est un indice indiscutable de hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. Si les résultats de l'échographie sont peu clairs, le diagnostic doit être complété par une imagerie par résonance magnétique ou une tomodensitométrie.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire, même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités du transit, troubles mictionnels), le concept diagnostique doit éventuellement être élargi : coloscopie, scanner abdominal.

• Marquage clair du côté sur la peau chez le patient éveillé, éventuellement avant la prise de la prémédication.

• Information sur les procédures alternatives ou le « watchful waiting »
• Prise en charge des nerfs, éventuellement neurectomie
• Lésion du canal déférent et des vaisseaux testiculaires
• Trouble sensitif persistant
• Douleurs chroniques sévères, risque dépendant du tableau clinique préopératoire
• Récidive

Complications générales :

• Sérome
• Hématome
• Trouble de la cicatrisation
• Infection
• Lésion vasculaire et nerveuse
• Saignement (post-opératoire)
• Réintervention
• Lésion intestinale
• Létalité