Second printemps de la dialyse péritonéale dans l'insuffisance rénale aiguë
Jusqu'au début des années 1990, la dialyse péritonéale (DP) était considérée comme une « second class therapy for second class patients by second class doctors » en raison de taux de complications et de mortalité plus élevés par rapport à l'hémodialyse (HD) [1, 2]. Depuis le milieu des années 1990, on a assisté à une nette amélioration du pronostic de survie, de sorte que l'HD et la DP présentent des taux de mortalité comparables dans presque toutes les études [3]. Néanmoins, la DP a été nettement moins utilisée au fil du temps dans l'insuffisance rénale aiguë en raison du développement des modalités d'HD [4, 5]. Cependant, au cours des 10 dernières années, la DP aiguë a connu un essor grâce à la publication d'études randomisées contrôlées et aux preuves de son utilisation sûre dans l'insuffisance rénale aiguë sévère par rapport à l'HD.
Comme l'HD n'est pas disponible de manière généralisée dans les pays en développement et émergents, la DP aiguë y est utilisée de façon routinière en raison de son caractère simple et économe en ressources. La prise en charge infirmière des patients est nettement moins chronophage et exigeante en formation, et la réalisation de la DP aiguë ne nécessite ni électricité ni eau courante [6].
Toutefois, dans le cadre de la pandémie de Covid-19, des goulots d'étranglement sont également apparus dans les pays occidentaux pour la prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse. En raison d'incidences de Covid temporairement particulièrement élevées, des équipes de DP d'urgence et des techniques de pose de cathéter non chirurgicales au lit du patient ont été établies avec succès à Londres et à New York [7]. Ainsi, la DP a pu être utilisée avec succès dans les unités de soins intensifs pour le SDRA (« acute respiratory distress syndrome ») [8].
Avantages de la DP par rapport à l'HD :
- présence du péritoine en tant que membrane biocompatible
- aucune anticoagulation nécessaire (suppression d'un circuit extracorporel)
- meilleure tolérance chez les patients hémodynamiquement instables ainsi que chez les patients qui tolèrent mal les fortes fluctuations volumiques ou électrolytiques
Dans l'HD, le déséquilibre* et les fluctuations volumiques rapides sont tenus responsables de la perte rapide de la fonction rénale résiduelle. Ces inconvénients sont évités dans la DP et les hypotensions surviennent rarement. Dans deux études randomisées contrôlées sur l'insuffisance rénale aiguë, le temps jusqu'à la récupération de la fonction rénale a été raccourci par la DP par rapport à l'HD [9, 10].
(* Déséquilibre : Selon la théorie actuelle, après le retrait rapide des substances retenues en cas d'insuffisance rénale et osmotiquement actives (p. ex. l'urée), un gradient de concentration se produit entre le sang et l'espace intercellulaire. Ce gradient provoque un afflux de liquide vers l'intracellulaire et donc une redistribution volumique → nausées, vomissements, hypotension, troubles de la conscience, crampes musculaires, crises convulsives cérébrales, œdème cérébral.)
Dans la DP aiguë, avec la pose rapide de cathéter qu'elle nécessite, il faut tenir compte de la dépendance vis-à-vis d'autres disciplines spécialisées ainsi que de la disponibilité des capacités opératoires. Dans les établissements expérimentés en DP aiguë, la pose du cathéter est donc réalisée par voie percutanée sous anesthésie locale et analgosédation par des néphrologues expérimentés en interventionnel, sous guidage échographique ou selon la technique de Seldinger en aveugle [11]. La technique percutanée de pose du cathéter n'est pas inférieure à la pose laparoscopique guidée et à la pose chirurgicale ouverte, et minimise le risque de fuite par rapport à la pose chirurgicale ouverte. Après des interventions abdominales majeures et en cas de suspicion d'adhérences péritonéales, les procédures chirurgicales (ouverte, laparoscopique) devraient être privilégiées [12, 13].
Comparaison des techniques d'implantation par chirurgie ouverte et par laparoscopie [14]
Dans une étude prospective randomisée portant sur 148 patients (72 « chirurgie ouverte », 76 laparoscopie), le taux de complications et la durée de fonctionnement ont été évalués sur une période d'observation de 3 ans.
Complications précoces (toutes) : ouverte 33,3 % < > lap. 13,2 %
- Péritonite 12,5 % < > 2,6 %
- Dysfonctionnement du cathéter 8,3 % < > 7,9 %
- Fuite 11,1 % < > 1,3 %
- Perforation colique aucune < > 1,3 %
- Perforation vésicale 1,4 % < > aucune
Complications tardives (toutes) : ouverte 61,1 % < > lap. 57,9 %
- Infections 48,6 % < > 48,7 %
- Dysfonctionnement du cathéter 11,1 % < > 7,9 %
- Hernie 1,4 % < > 1,3 %
- Échec du cathéter 55,2 % < > 32,8 %
Durée de fonctionnement du cathéter
- après 12 mois : ouverte 62 % < > lap. 77,5 %
- après 36 mois : ouverte 26 % < > lap. 63 %
Une approche innovante pour améliorer la biocompatibilité des solutions de dialyse consiste en l'ajout d'adjuvants immunomodulateurs, destinés à prévenir la compétence immunitaire locale et la perte de fonction du péritoine [15, 16]. Il est également possible d'intensifier la dose de dialyse avec un volume minimal de dialysat, de sorte que la vision d'un rein artificiel portable se rapproche actuellement [17]. Grâce à la régénération du dialysat, non seulement des quantités considérables d'eau sont économisées à l'heure du réchauffement climatique mondial, mais le bilan CO₂ est également favorablement influencé.
La DP (aiguë) connaît actuellement un second printemps.