Traitement multimodal du carcinome de l'œsophage
Avec environ 6 500 nouveaux cas par an, le carcinome de l'œsophage est en Allemagne une entité tumorale plutôt rare, mais dont la fréquence augmente. Dans environ 50 – 60 % des cas, il s'agit de carcinomes épidermoïdes. Les adénocarcinomes, qui sont majoritairement localisés dans le tiers inférieur de l'œsophage, ont été diagnostiqués plus fréquemment ces dernières années.
Seuls 25 % des patients se trouvent à un stade tumoral précoce (T1, T2) au moment du diagnostic, ce qui explique que le taux de survie à 5 ans en Allemagne ne se situe qu'entre 22 et 24 % [1]. À partir d'un stade cT3, un traitement multimodal peut, sur la base de preuves, améliorer la survie et est donc indiqué [2] :
- T1a : mucosectomie ou résection muqueuse endoscopique
- T1b à T2 : résection chirurgicale primaire comme traitement de choix, pour T2 avec envahissement ganglionnaire positif, traitement multimodal préopératoire facultatif
- T3 à T4 : indépendamment de l'envahissement ganglionnaire traitement multimodal préopératoire + résection chirurgicale
La radiochimiothérapie préopératoire constitue le standard pour le carcinome épidermoïde résécable à partir du stade T3 ; pour l'adénocarcinome à partir du stade T3, la chimiothérapie périopératoire ainsi que la radiochimiothérapie sont considérées comme des options équivalentes. Dans le carcinome épidermoïde, une guérison peut également être obtenue par une radiochimiothérapie définitive [2]. Dans la radiochimiothérapie, l'accent est mis sur l'effet local maximal, tandis que dans la chimiothérapie périopératoire, il porte sur l'effet systémique optimal [3, 4, 5, 6, 7].
Résection œsophagienne
L'objectif du traitement chirurgical du carcinome de l'œsophage est l'ablation complète de la tumeur, sur les plans oral, aboral et circonférentiel [2]. En raison de la métastase lymphogène précoce, l'ablation endoscopique locale n'est pertinente, tant pour le carcinome épidermoïde que pour l'adénocarcinome, que dans les formes précoces (T1a) ; pour les stades > T1a, la résection incluant une lymphadénectomie est indiquée.
Le standard actuel est la lymphadénectomie à 2 champs (LAD à 2 champs) abdominale et thoracique, avec ablation des ganglions lymphatiques (GL) para-œsophagiens dans la zone de résection de l'œsophage thoracique (y compris les GL infracarinaires et parabronchiques ; compartiment thoracique) ainsi que des GL paracardiaux abdominaux et des GL le long du tronc cœliaque et de ses branches (compartiment abdominal). Pour les carcinomes situés très haut, l'ablation des GL cervicaux peut également être nécessaire [2]. L'ablation du ganglion sentinelle après un traitement multimodal est peu fiable et n'est donc pas recommandée [8]. Il n'existe actuellement aucune déclaration définitive concernant le nombre minimal de ganglions lymphatiques à retirer.
Pour les tumeurs de l'œsophage moyen et distal, une résection abdominothoracique avec ascension d'un tube gastrique est considérée comme la procédure standard. Si l'estomac n'est pas disponible comme conduit, le côlon peut être utilisé en alternative [2]. Pour la procédure standard, un abord thoracique gauche est possible, mais en raison de l'exposition nettement meilleure des GL thoraciques, on choisit en règle générale un abord thoracique droit plus élevé, comme c'est également le cas dans l'exemple filmé (opération d'Ivor-Lewis [9]). Avec l'augmentation de la hauteur de l'anastomose œsophagienne, on observe une nette augmentation des fuites, des sténoses anastomotiques et des dysphagies ainsi qu'une diminution de la qualité de vie [10], raison pour laquelle les anastomoses intrathoraciques sont préférées.
Pour les tumeurs bas situées de l'œsophage (carcinomes de Siewert II), il n'existe actuellement aucune recommandation concernant l'abord de résection entre une opération d'Ivor-Lewis ou une gastrectomie élargie par voie transhiatale [2]. Des analyses détaillées des carcinomes dits de Siewert II ont toutefois montré une différence en fonction de l'extension proximale du bord supérieur de la tumeur dans l'œsophage. Kurokawa et al [11] ont trouvé une proportion significativement plus élevée de patients présentant une récidive ganglionnaire médiastinale après résection transhiatale, raison pour laquelle, pour les adénocarcinomes de la jonction œsogastrique, on réalise de plus en plus, à la place de la gastrectomie élargie par voie transhiatale, une œsophagectomie d'Ivor-Lewis avec résection gastrique proximale.
La recommandation de bonne pratique S3 « Diagnostic et traitement des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes de l'œsophage » recommande que tant l'œsophagectomie que la reconstruction de l'œsophage puissent être réalisées par voie mini-invasive ou en combinaison avec des procédés ouverts (technique hybride) [2]. Les résultats oncologiques semblent jusqu'à présent comparables à ceux de l'abord ouvert, de sorte qu'en cas de faisabilité technique et d'expertise correspondante, une résection mini-invasive peut aujourd'hui être considérée comme à privilégier pour le patient. La condition préalable est une résection oncologiquement adéquate avec une anastomose intrathoracique sûre [12, 13, 14, 15].