Prise en charge périopératoire - Résection œsophagienne

Tumeurs œsophagiennes malignes :

• Carcinomes (carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes)
• Sarcomes (rares)

Sténoses bénignes étendues :

• Brûlures caustiques (acide/base)

• Cirrhose hépatique
• maladies interstitielles pulmonaires sévères (BPCO, fibrose pulmonaire)
• insuffisance cardiaque sévère
• insuffisance coronarienne sévère

Confirmation par biopsie
En premier lieu, la clarification endoscopique du diagnostic avec confirmation par biopsie est réalisée. Ici, une biopsie doit permettre de déterminer avec certitude si une tumeur maligne est un adénocarcinome ou un carcinome épidermoïde de l'œsophage. Souvent, cette différenciation a déjà été effectuée lors de l'endoscopie initiale. Il reste toutefois toujours des cas dans lesquels la différenciation n'a pas clairement abouti, de sorte que des rebiopsies deviennent nécessaires. En outre, dans le cas d'un adénocarcinome, il faut préciser s'il s'agit d'un carcinome sur endobrachyœsophage (Barrett) ou plutôt d'un carcinome du cardia.

La suite de la démarche s'oriente selon ce diagnostic histologique :

• Carcinome épidermoïde
  Dans le carcinome épidermoïde, qui devient de plus en plus rare ces dernières années, il convient de tenir compte de ce qui suit lors du staging préopératoire : compte tenu de l'extension longitudinale des carcinomes épidermoïdes, il faut rechercher par endoscopie des métastases muqueuses en amont (oral) ou en aval (aboral) de la tumeur. En outre, l'endoscopie doit exclure un éventuel second carcinome, en particulier au niveau de l'hypopharynx. Par ailleurs, l'endoscopie doit être complétée par l'échographie endoscopique (EUS) afin d'obtenir une impression sur la profondeur d'infiltration pariétale et sur la relation avec l'environnement de la tumeur. Le système trachéobronchique ne peut être visualisé que de manière insuffisante, voire pas du tout, par écho-endoscopie. Si la tumeur présente un rapport avec le système trachéobronchique ou est située en amont (oral) de la bifurcation trachéale, une clarification endoscopique du système trachéobronchique doit être réalisée afin d'exclure une invasion tumorale de ce système. Pour exclure des métastases à distance et évaluer la relation de position de la tumeur avec les organes voisins, le diagnostic endoscopique doit être complété par un scanner thoracique et abdominal.

• Adénocarcinome
  S'il s'agit d'un adénocarcinome, il convient en outre de viser la confirmation histologique de la muqueuse de Barrett dans l'environnement tumoral, dans la mesure où cela reste possible à côté de la tumeur. Il convient d'exclure par endoscopie la présence d'un adénocarcinome de la jonction œsogastrique de type Siewert II ou III, car cela entraînerait d'autres conséquences thérapeutiques (par ex. gastrectomie totale élargie par voie transhiatale). En présence d'un carcinome sur endobrachyœsophage (Barrett), l'examen de stadification devrait en principe se dérouler de manière similaire, c'est-à-dire par endoscopie, EUS et TDM, l'exploration du système trachéobronchique passant toutefois au second plan, étant donné que les carcinomes de Barrett sont en règle générale situés en aval de la bifurcation trachéale. Compte tenu de la localisation le plus souvent distale, une atteinte de la cavité abdominale n'est cependant pas rare, de sorte qu'une laparoscopie diagnostique peut être réalisée en cas de carcinome de Barrett localement avancé, afin de mettre en évidence une éventuelle carcinose péritonéale (dans environ 20 % des cas). Ce qui est déterminant pour la suite de la prise en charge thérapeutique est en premier lieu la résécabilité R0 et la différenciation entre les tumeurs T1/T2 et les tumeurs T3/T4. Sur la base de la catégorie T ou de la résécabilité R0, la stratification s'effectue en vue d'une chirurgie primaire ou de protocoles de traitement néoadjuvant.

Imagerie TEP
L'imagerie TEP a récemment pris une importance croissante dans l'examen de stadification préopératoire, de préférence sous la forme de la TEP-TDM. Outre l'identification des métastases à distance, la TEP-TDM permet également d'évaluer l'intensité du métabolisme tumoral et autorise donc, notamment en cas de décision en faveur d'un traitement néoadjuvant, une évaluation précoce de la réponse avec les conséquences thérapeutiques correspondantes.
Un diagnostic colique de routine, par ex. par coloscopie en vue de l'utilisation du côlon comme organe de remplacement possible, ne semble pas nécessaire.

Évaluation préopératoire du risque
Comme les patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage et ceux atteints d'un carcinome de Barrett constituent des populations tout à fait différentes, les examens nécessaires à l'évaluation préopératoire du risque diffèrent également entre ces deux entités tumorales. Dans les deux groupes, il faut cependant présumer un abus d'alcool et de nicotine. Il en résulte des détériorations marquées de la fonction pulmonaire et hépatique (BPCO, fibrose pulmonaire, stéatose hépatique, cirrhose du foie). Les examens préopératoires correspondants tels que le bilan de la fonction pulmonaire ainsi que l'exploration des paramètres de la fonction hépatique dans le sérum (albumine, CHE, TP, γ-GT, PA, bilirubine, plaquettes, etc.) sont nécessaires. Les patients atteints d'un carcinome de Barrett présentent en revanche souvent une longue anamnèse de reflux et sont en règle générale en surpoids. Un indice de masse corporelle supérieur à 25 est même discuté comme facteur causal du développement d'un carcinome de Barrett. Le surpoids et l'âge de ces patients sont responsables d'un taux élevé de comorbidités cardiaques. Chez ces patients, une cardiopathie coronarienne est à prévoir dans environ 30 % des cas, laquelle doit être explorée (ergométrie, échocardiographie, éventuellement scintigraphie myocardique) et, le cas échéant, traitée en préopératoire (cathétérisme cardiaque). Globalement, le risque opératoire peut être déterminé au moyen d'un score (dit score de Bartels), ce qui rend l'évaluation du risque objective.
La préparation opératoire devrait avoir lieu le plus rapidement possible après la pose de l'indication. En particulier chez les patients déshydratés et cachectiques, il convient d'abord de procéder à un apport hydrique et calorique préopératoire, voire à une alimentation hypercalorique. Parallèlement, une préparation physique intensive, notamment sous forme de gymnastique respiratoire ainsi qu'un sevrage nicotinique, devraient être réalisées.

Concernant le traitement nutritionnel, voir ci-dessus.
Des préparations préopératoires spécifiques, comme par exemple des mesures laxatives intensives, ne sont pas nécessaires. Le patient doit seulement être laissé à jeun en préopératoire de manière standard, tel que requis par l'anesthésie (minimum 2 – 6 h).

Complications peropératoires spécifiques :

• p. ex. une possible lésion de la rate avec splénectomie.

Complications postopératoires spécifiques :

• Insuffisance de l'œsophagogastrostomie ou de la suture latérale du tube gastrique,
• la sténose anastomotique nécessitant une dilatation par bougie,
• le développement d'un empyème pleural,
• le développement d'une médiastinite,
• l'ischémie du tube gastrique,
• fistule pulmonaire,
• atélectasies,
• fistules pancréatiques,
• pancréatite.

Risques généraux :

• hémorragie postopératoire secondaire,
• thrombose,
• embolie,
• pneumonie,
• complications infectieuses au sens d'abcès de la plaie ou d'abcès intra-abdominal.

Pour les opérations oncologiques :

• En cas de tumeur de grande taille contre toute attente, une résection R0 peut ne pas être réalisable dans certaines circonstances.
• Mise en place d'une jéjunostomie par cathéter pour la nutrition entérale postopératoire avec les complications associées (iléus, fistule de l'intestin grêle).
• En cas de complications peropératoires lors de la confection du tube gastrique ou d'un interposât gastrique trop court, un interposât colique doit le cas échéant être utilisé comme organe de remplacement.