Evidenz - Sectio caesarea

Die Kaiserschnittentbindung (Sectio) ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation bei Frauen, und ihre Häufigkeit nimmt kontinuierlich zu. Während sie früher mit hohen Risiken für Mutter und Kind verbunden war, gilt sie heute als sicheres Verfahren. Dennoch gibt es nur begrenzte Erkenntnisse über mögliche kurz- und langfristige gesundheitliche Auswirkungen für Mutter und Kind. Dies führt zu Unsicherheiten in der Entscheidungsfindung hinsichtlich der optimalen Geburtsmethode.

Eine primäre Sectio wird durchgeführt, bevor die Geburt begonnen hat, das heißt, es gab weder Wehen, die den Muttermund beeinflussen, noch einen (vorzeitigen) Blasensprung.

Im Gegensatz dazu liegt eine sekundäre Sectio vor, wenn die Geburt bereits eingesetzt hat, sei es durch muttermundwirksame Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung.

• Sectiorate 2014 in Deutschland: 31,8 % (Statistisches Bundesamt)
• Entwicklung seit 1991: Verdopplung der Rate (1991: 15,3 %)
• Stabilisierung: Seit drei Jahren konstante Quote
• Rückgang seit 2014: Einführung der risikoadjustierten Sectiorate führte zu einer leichten Abnahme

Referenzen: 

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• Frühzeitige Aufklärung: Schwangere sollen evidenzbasierte Informationen erhalten, um eine informierte Entscheidung zur Geburtsmethode zu treffen.
• Berücksichtigung der Sichtweisen: Die Perspektiven und Bedenken der Frauen sollen in den Beratungsprozess einbezogen werden.
• Individuelle Unterstützung: Frauen mit dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt sollen während der Schwangerschaft umfassend beraten werden.
• Verständliche Kommunikation: Informationen sollen in einer für Laien zugänglichen Sprache bereitgestellt werden.
• Berücksichtigung besonderer Bedürfnisse: Informationen sollen angepasst werden für:
  • Frauen aus ethnischen Minderheiten (Sprache, Kultur, Religion)
  • Frauen, deren Muttersprache nicht Deutsch ist
  • Analphabetinnen oder Frauen mit Behinderungen/Lernschwierigkeiten
• Inhalte der Aufklärung:
  • Indikationen für einen Kaiserschnitt
  • Ablauf der Operation
  • Risiken und Vorteile
  • Auswirkungen auf zukünftige Schwangerschaften
• Emotionale Belastung: Jede Kaiserschnittgeburt wird als physisch und emotional herausfordernd erlebt.
• Psychische Belastung: Frauen mit einer elektiven oder nicht eiligen Sectio können ähnliche psychische Schwierigkeiten wie bei einer Notsectio erleben.
• Bedeutung der Information: Mehr Wissen über den Ablauf der Sectio kann dazu beitragen, die Erfahrung positiv zu beeinflussen.

• Absolute Indikation: Kaiserschnitt zwingend erforderlich zur Rettung von Mutter und/oder Kind.
• Beispiele für absolute Indikationen:
  • Querlage des Kindes
  • (Drohende) Uterusruptur
  • Placenta praevia
  • Vorzeitige Plazentalösung
• Häufigkeit: Absolute Indikationen machen weniger als 10 % aller Kaiserschnitte aus.
• Relative Indikation: In ca. 90 % der Fälle erfolgt eine Abwägung der Risiken für Mutter und Kind.
• Frühzeitige Aufklärung: Vorteil-Nachteil-Abwägung zwischen vaginaler Geburt und Sectio caesarea sollte rechtzeitig erfolgen.
• Ziel: Partizipative Entscheidungsfindung durch umfassende Information.

Zusammenfassung von Studienergebnisse zur vaginalen Geburt vs. Sectio caesarea

Mütterliche Outcomes

• Hysterektomien nach postpartaler Blutung: Seltener bei vaginaler Geburt (RR 2,31, CI 1,30 – 4,09; n=2.339.186, 8,2%).
• Assistierte Beatmung oder Intubation: Kommt seltener vor (RR 2,21, CI 0,99 – 4,90; n=2.339.186, 8,2%).
• Herzstillstand: Seltener nach vaginaler Geburt (RR 4,91, CI 3,95 – 6,11; n=2.339.186, 8,2%).
• Schwere akute mütterliche Morbidität (SAMM): Geringere Rate, aber kein Unterschied für Frauen mit BMI ≥ 50 (OR 3,9, CI 3,5 – 4,3; n=355.841, 8,6%).
• Tiefe Beinvenenthrombosen: Seltener nach vaginaler Geburt (RR 2,20, CI 1,51 – 3,20; n=2.339.186, 8,2%).
• Mütterliche Mortalität: Seltener nach vaginaler Geburt (OR 4,0, CI 1,9 - 8,2; n=355.841, 8,6%).
• Postpartale Infektionen: Seltener nach vaginaler Geburt (RR 2,85, CI 2,52 – 3,21; n=2.339.186, 8,2%).
• Komplikationen bei der Anästhesie: Weniger häufig nach vaginaler Geburt (RR 2,5, CI 2,22 – 2,86; n=2.339.186, 8,2%).
• Länge des Krankenhausaufenthalts: Kürzer bei vaginaler Geburt (Differenz: 1,47 Tage, CI 1,46 – 1,49).
• Geburtshilflicher Schock: Häufiger bei vaginaler Geburt (RR 0,33, CI 0,11 – 0,99; n=2.339.186, 8,2%).
• Frühe postpartale Blutung: Tendenziell häufiger nach vaginaler Geburt (OR 0,23, CI 0,06 – 0,94; n=4.048, 35%).
• Schmerzen (Perineum und Abdomen): Stärker während und drei Tage nach Geburt (VAS-Differenz 6,3 Punkte während Geburt, 0,7 Punkte 3 Tage postpartal).
• Bluttransfusionen: Eher erforderlich nach vaginaler Geburt (RR 0,20, CI 0,20 – 0,64).
• Akutes Nierenversagen, Uterusruptur, intraoperatives Trauma, Lungenembolie, Verletzungen (Blase, Ureteren, Zervix, Vagina): Keine signifikanten Unterschiede zwischen vaginaler Geburt und Kaiserschnitt.

Neonatale Outcomes

• Neonatale Mortalität: Seltener nach vaginaler Geburt (RR 2,4, CI 2,20 – 2,65; n=8.026.405, 7,9%).
• Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, intrakranielle Blutungen, neurologische Morbidität: Kein Unterschied zwischen beiden Geburtsmethoden.
• Neonatale respiratorische Morbidität: Kein signifikanter Unterschied.
• Aufnahme auf die Neonatale Intensivstation (NICU): Weniger häufig notwendig nach vaginaler Geburt (RR 2,20, CI 1,40 – 3,18).
• 5-Minuten-Apgar-Score < 7: Kein Unterschied.

Langzeit-Outcomes nach Sectio caesarea

Langzeitfolgen für Frauen

Ektopische Schwangerschaft

• Uneinheitliche Ergebnisse:
  • in einigen Studien mit erhöhtem Risiko (OR 1,21; CI 1,04 – 1,40; n=312.026).

Totgeburt & Fehlgeburt

• Totgeburt:
  • Uneinheitliche Ergebnisse: in einigen Studien seltener in anderen Studien häufiger nach Sectio (gepooltes OR 1,27; CI 1,15 – 1,40; n=703.562, 8 Studien).
• Fehlgeburt:
  • (52) Erhöhtes Risiko (gepooltes OR 1,17; CI 1,03 – 1,32; n=151.412, 4 Studien).

Unfruchtbarkeit

• Verzögerte Fertilität nach Sectio caesarea:
  • OR 0,90 (CI 0,86 – 0,93).
  • Geringere Schwangerschaftsrate (RR 0,91; CI 0,87 – 0,95).
  • Erhöhtes Risiko für Unfruchtbarkeit (gepooltes OR 1,60; CI 1,45 – 1,76; n=3.692.014, 11 Studien).

Langzeitfolgen für Kinder

Cerebralparese

• Kein genereller Unterschied (OR 1,29; CI 0,92 – 1,79; n=1.696.390).
• Höheres Risiko nach Notsectio (OR 2,17; CI 1,58 – 2,98).
• Erhöhtes Risiko bei am Termin geborenen Babys nach Sectio (OR 1,6; CI 1,05 – 2,44).

Entzündliche Darmerkrankungen

• Unterschiedliche Ergebnisse:
  • Uneinheitliche Ergebnisse

Übergewicht & Adipositas

• Erhöhtes Risiko nach Sectio:
  • OR 1,33 (CI 1,19 – 1,48).
  • Übergewicht: OR 1,26 (CI 1,16 – 1,38).
  • Adipositas: OR 1,22 (CI 1,05 – 1,42).
  • Übergewicht bei Kindern 3-13 Jahre: OR 1,22 (CI 1,06 – 1,41).

Asthma in der Kindheit

• Höheres Risiko nach Sectio:
  • OR 1,16 (CI 1,14 – 1,29; 26 Studien).
  • OR 1,21 (CI 1,11 – 1,32; n=887.960, 13 Studien).

Gesundheitsprobleme & Todesfälle

• Erhöhtes Risiko nach geplanter Sectio:
  • Typ-I-Diabetes: HR 1,35 (CI 1,05 – 1,75; n=312.287).
  • Höhere Krankenhausaufnahmen wegen Asthma & Todesfälle festgestellt.

Weitere Langzeitfolgen für Frauen

Harninkontinenz & Gebärmutterprolaps

• Geringeres Risiko nach Sectio:
  • Harninkontinenz: OR 0,56 (CI 0,47 – 0,66; n=58.900, 8 Studien).
  • Gebärmutterprolaps: OR 0,29 (CI 0,17 – 0,51; n=39.208, 2 Studien).

Plazentakomplikationen in Folgeschwangerschaften

• Höheres Risiko für:
  • Plazenta praevia (OR 1,74; CI 1,62 – 1,87; n=7.101.692, 10 Studien).
  • Plazenta accreta (OR 2,95; CI 1,32 – 6,60; n=705.108, 3 Studien).
  • Vorzeitige Plazentalösung (OR 1,38; CI 1,27 – 1,49; n=5.667.160, 6 Studien).
  • Uterusruptur (OR 25,81; CI 10,96 – 60,76; n=841.209, 4 Studien).

Blutungen & Hysterektomie

• Höheres Risiko für:
  • Hysterektomie (OR 3,85; CI 1,06 – 14,02; n=167.674, 2 Studien).
  • Antepartale Blutung (OR 1,22; CI 1,09 – 1,36; n=91.429, 2 Studien).
• Geringeres Risiko für:
  • Postpartale Blutung (OR 0,72; CI 0,55 – 0,95; n=259.103, 2 Studien).

Referenzen: 

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Absolute Indikationen 

• Querlage des Kindes
• Placenta praevia (teilweise oder vollständige Überdeckung des Muttermundes)
• Vorzeitige Plazentalösung
• Uterusruptur (drohend oder eingetreten)
• Fetale Notlage (akute Hypoxie, pathologische CTG-Befunde)
• HIV-Infektion der Mutter mit hoher Viruslast
• Genitale Herpes simplex Virus (HSV)-Infektion im 3. Trimenon
• Cephalopelvines Missverhältnis (Missverhältnis zwischen Kindskopf und mütterlichem Becken)
• Schwere Präeklampsie oder Eklampsie
• HELLP-Syndrom (schwere Schwangerschaftskomplikation mit Leberfunktionsstörungen)
• Vorangegangene multiple Uterusoperationen oder mehrere vorherige Sectiones

Relative Indikationen (erforderlich nach Risikoabwägung)

• Beckenendlage (insbesondere bei Erstgebärenden oder ungünstigen Bedingungen)
• Mehrlingsschwangerschaften, insbesondere bei Beckenendlage des führenden Zwillings
• Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) mit auffälliger Dopplersonographie
• Frühgeburtlichkeit (<36 SSW) mit ungünstigen Faktoren
• Makrosomie (sehr großes Kind, >4500 g bei Diabetes, >5000 g ohne Diabetes)
• Fetale Fehlbildungen, die eine vaginale Geburt erschweren (z. B. Hydrozephalus)
• Schwere mütterliche Erkrankungen (z. B. schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
• Vorherige Uterusruptur oder komplizierte Geburtsverletzung in der Vorgeschichte

Weitere Indikationen nach individueller Entscheidung

• Sectio auf Wunsch der Schwangeren nach umfassender Beratung
• HPV-Infektion mit ausgedehnten Kondylomen, die den Geburtskanal verlegen
• Hepatitis B oder C – keine generelle Indikation, außer bei Koinfektion mit HIV
• Zustand nach externer Wendung bei Beckenendlage, falls erfolglos
• Verlängerte Geburt mit Geburtsstillstand trotz adäquater Wehenstimulation
• Erhöhtes Risiko für perinatale Morbidität oder Mortalität basierend auf individuellen Faktoren

Referenzen: 

DGGG. Die Sectio caesarea. S3-Leitlinie. AWMF-Register Nr. 015/083. Hg. v. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Zeitpunkt der geplanten Sectio

• Empfohlen ab 39+0 SSW, um das Risiko respiratorischer Störungen beim Neugeborenen zu reduzieren.
• Studien zeigen, dass neonatale Morbidität mit zunehmender Schwangerschaftswoche abnimmt.
• Ab 39+0 SSW ist das Risiko für neonatale Atemstörungen nicht mehr signifikant erhöht.
• Frühere Sectio nur bei medizinischer Notwendigkeit.

Dringlichkeitseinteilung nach NICE-Klassifikation

Kategorien der Sectio-Dringlichkeit:

Unmittelbare Lebensbedrohung für Mutter oder Fetus

• Akute, schwere Bradykardie
• Uterusruptur
• Nabelschnurvorfall
• pH ≤ 7,20 (Fetalblutanalyse)

Maternale oder fetale Beeinträchtigung (nicht lebensbedrohlich, aber kritisch)

• Geburtsstillstand mit zunehmender Gefährdung
• Plazentainsuffizienz mit pathologischem CTG

Keine akute Beeinträchtigung, aber zügige Entbindung erforderlich

• Spontaner Geburtsbeginn bei geplanter Sectio
• Geburtsstillstand ohne sichtbare Gefährdung

Keine maternale oder fetale Beeinträchtigung

• Elektive Sectio, kein medizinischer Notfall

Zeitvorgaben für Notsectio: Maximale Entschluss-Entwicklungs-Zeit (E-E-Zeit): 20 Minuten

Präoperative Maßnahmen

Laborkontrollen

• Hämoglobin-Status vor der Sectio zur Identifikation einer Anämie.
• Blutkonserven bereithalten bei:
  • Plazenta praevia
  • Plazentalösung
  • Uterusruptur
  • Vorzeitige Plazentalösung

Blasenkatheter

• Indiziert bei Regionalanästhesie, um Blasenfunktion zu sichern.

Antibiotische Prophylaxe

• Muss vor Hautschnitt erfolgen, da dies Infektionsraten reduziert.
• Cephalosporine als Standardantibiotikum empfohlen.

Operative Durchführung

Schnittführung & Gewebeeröffnung

• Unterbauchquerschnitt (Pfannenstiel-Schnitt) → Weniger Schmerzen, besseres kosmetisches Ergebnis.
• Stumpfe Gewebeeröffnung reduziert OP-Zeit und Infektionsrate.

Instrumentennutzung

• Kein Skalpellwechsel zwischen Haut- und tieferen Schichten → Keine Reduktion der Infektionsrate.

Uteruseröffnung & Naht

• Stumpfe Erweiterung der Uterotomie, wenn möglich → Geringerer Blutverlust.
• Intraabdominale Uterusnaht empfohlen, kein Hervorluxieren → Weniger Schmerzen.
• Ein- vs. zweischichtige Uterusnaht: Keine eindeutige Empfehlung, da beide gleichwertig sind.

Risiken & Komplikationen

• Kindliche Schnittverletzungen (~2%) während der Sectio möglich.
• Verwendung von Uterotonika (Oxytocin, Carbetocin) → Reduktion von Blutverlust.
• Plazentalösung bevorzugt durch „cord traction“, nicht manuelle Lösung → Weniger Endometritis.

Peritoneum & Wundverschluss

• Peritoneum nicht vernähen → Verkürzte OP-Zeit, weniger Schmerzen.
• Subkutanes Gewebe nur vernähen, wenn >2 cm Fettgewebe → Reduktion von Wundinfektionen.
• Kein routinemäßiger Drainageeinsatz, da keine Vorteile in Infektionsvermeidung.
• Hautverschluss: Methode unklar, jedoch schlechteres kosmetisches Ergebnis und mehr Schmerzen bei Klammernaht.

Postoperative Versorgung & Thromboseprophylaxe

• Erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien nach Sectio → Individuell angepasstes Thromboseprotokoll notwendig.
• Mütterliche Wünsche berücksichtigen → Musik, angenehme Atmosphäre im OP fördern positives Geburtserlebnis.

Referenzen:

DGGG. Die Sectio caesarea. S3-Leitlinie. AWMF-Register Nr. 015/083. Hg. v. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Historische Entwicklung:

• Früher galt: „Einmal Kaiserschnitt, immer Kaiserschnitt.“
• Seit den 1960er-Jahren wurde nachgewiesen, dass eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC) möglich ist.
• Nach einem Anstieg der VBAC-Rate in den 1980er- und 1990er-Jahren ging die Zahl der vaginalen Geburten nach Sectio bis 2008 wieder zurück.

Vergleich der Risiken bei geplanter Re-Sectio vs. geplanter vaginaler Geburt (VBAC):

• Australische Kohortenstudie (n=2.323):
  • Re-Sectio: Kein perinataler Todesfall.
  • VBAC: 2 neonatale Todesfälle.
  • Kindliche Morbidität war bei geplanter Sectio geringer (RR=0.39; p=0.011).
• Australische retrospektive Kohortenstudie (n=21.389):
  • Uterusrupturrate: Sehr niedrig (nur 5 Fälle).
  • Postpartale Blutung: Höher nach VBAC (11,6% vs. 8,6%).
  • Kein signifikanter Unterschied in der mütterlichen Morbidität zwischen VBAC und Erstgebärenden.

Empfehlungen für VBAC:

• Eine vaginale Geburt nach Sectio ist für viele Frauen eine sichere Option, insbesondere nach vorheriger vaginaler Geburt.
• Mütterliche Präferenz und Risikoabwägung sind entscheidend.
• CTG-Überwachung während der Geburt empfohlen (NICE), jedoch keine Evidenz für ein kontinuierliches CTG.
• Geburtseinrichtung mit Notsectio-Möglichkeit empfohlen, aber nicht verpflichtend.

Uterusruptur bei Z.n. Sectio caesarea

Risiko der Uterusruptur (Australische Kohortenstudie, n=29.008):

• Niedrigstes Risiko: Geplante Re-Sectio (0,02%).
• Erhöhtes Risiko:
  • Wehenaugmentation mit Oxytocin (1,91%).
  • Geburtseinleitung mit Prostaglandinen (0,68%).
• Weheneinleitung kann das Risiko für Uterusrupturen um das 3- bis 5-Fache erhöhen.
• Geburtseinleitung mit Oxytocin kann das Risiko um das 14-Fache steigern.

Empfehlungen zur Uterusruptur:

• Bei Geburtseinleitung nach Sectio → Mutter und Kind sollten kontinuierlich überwacht werden.
• Frauen mit vorheriger vaginaler Geburt nach Sectio haben eine höhere Erfolgsrate für erneute VBAC.

Schwangerschaft und Geburt bei Plazentationsstörung

Risikofaktoren für Plazentationsstörungen:

• Vorherige Kaiserschnitte
• Uterusoperationen oder -entzündungen
• Frühere Curettagen oder Schwangerschaftsabbrüche

Diagnostik:

• Ultraschall kann eine hohe Sensitivität aufweisen, aber die diagnostische Güte variiert.
• MRT zeigt insgesamt eine eher niedrige diagnostische Güte.
• Kombination von Ultraschall und MRT: Aussagekraft ist noch nicht abschließend geklärt.

Management der Plazentationsstörung:

• Frühzeitige Überweisung in eine geeignete Geburtsklinik mit multidisziplinärem Team.
• Erfahrene Geburtshelfer, Anästhesisten und Neonatologen sollten anwesend sein.
• Genügend gekreuzte Blutkonserven und Transfusionsmöglichkeiten sollten bereitstehen.

Pränatale Diagnose der Plazenta accreta

Nutzen der pränatalen Diagnose:

• Geringere Hysterektomierate, aber mehr operative Komplikationen.
• Frühzeitige Planung des Geburtsmodus kann das Management verbessern.

Konservatives Management der Plazenta accreta (Französische Studie, n=46):

• Erfolgreiches konservatives Management bei 40 von 46 Frauen.
• Spontane Resorption der Plazenta als Ziel, chirurgische Eingriffe werden möglichst vermieden.
• Hohe Morbidität führt jedoch zu niedriger Rate an Folgeschwangerschaften.
• Risiko für wiederholte Plazenta accreta in Folgeschwangerschaften hoch.

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