Perioperatives Management - Sectio caesarea

Maternal:

• in schweren Fällen einer Präeklampsie/Eklampsie
• drohende Uterusrupturgefahr
• Abnormale Plazentation: Placenta praevia partialis oder totalis, Placenta accreta-Spektrum, Vasa praevia
• Geburtsstillstand unter Wehen.
• Mechanische Geburtshindernis: Myome, schwere Beckenfrakturen, fetale Makrozephalie oder andere fetale Fehlbildungen
• Schwere Infektionen (z.B. Herpes genitalis im aktiven Stadium oder HIV ohne antiretrovirale Kombinationstherapie und die Viruslast >50 Kopien/ml).
• Vorherige extensive transmyometriale Uterusoperationen: große Myomenukleation, rekonstruktive Operationen des Uterus

Fetal:

• Pathologisches CTG
• Beckenendlage, wenn vaginale Geburt nicht möglich ist.
• Zwillinge oder Mehrlinge mit ungünstiger Lage.
• Frühgeburt mit ungünstigen fetalen Bedingungen.
• Nabelschnurvorfall
• Vermutete Makrosomie: Makrosomie ≥5000 g, Makrosomie ≥4500 g bei Diabetes.
• Geburtsunmögliche Lagen: Querlage,Mentoposteriore Gesichtslage, Nasoposteriore Stirnlage, Hinterscheitelbeineinstellung (verstärkter hinterer Asynklitismus, verstärkte Litzmann Obliquität), persistierender hoher Geradstand

• Patienten sollen ihre regelmäßig eingenommenen Medikamente wie gewohnt fortsetzen, sofern keine Kontraindikationen bestehen (z.B. Antihypertensiva, Insulin bei Gestationsdiabetes).
• Low-Dose-Heparin (z.B. Enoxaparin) 12 Stunden vor der Operation pausieren.
• Klare Flüssigkeiten (z. B. Wasser, Tee, Apfelsaft) sind bis zwei Stunden vor der Operation erlaubt.
• Verzicht auf feste Nahrung mindestens sechs Stunden vor der Operation, fettige Mahlzeiten sollten acht Stunden vorher vermieden werden.
• Ein präoperativer Termin mit dem Anästhesisten wird empfohlen, insbesondere bei Risikopatienten (z.B. Adipositas, Anämie, Gerinnungsstörungen).
• Vermeidung von Darmvorbereitungen
• Labor:  Blutbild und Gerinnungsparamter, Kreuzblut bei mittlerem bis hohem Risiko einer Blutung
• Dokumentation der fetalen Herzfrequenz bei Aufnahme in den Kreißsaal, bei Patientinnen unter Wehen kontinuierliche Überwachung soweit möglich.
• Präoperative Ultraschalluntersuchung: Plazentalokation, fetale Lage, ggf. Schätzgewicht

Grund für die Sectio:

• Medizinische Notwendigkeit (z.B. Placenta praevia, fetale Makrosomie, Querlage).
• Besondere Risiken bei vaginaler Geburt (z.B. Uterusruptur bei vorangegangener Sectio).
• Alternativen besprechen, Klärung, ob eine vaginale Geburt sicher möglich wäre.

Operativer Ablauf:

• Hautschnitt (meist horizontaler Querschnitt in der Bikinizone).
• Öffnung des Uterus (meist quere Schnittführung im unteren Uterinsegment).
• Geburt des Kindes, Entfernung der Plazenta und Nahtverschluss.
• Dauer: Meist 30-60 Minuten.

Anästhesie

• Präoperative vorstellung in der Anästhesie 
• Regionale Anästhesie (bevorzugt): Spinal- oder Periduralanästhesie zur Schmerzausschaltung und Wachbleiben während der Operation.
• Vollnarkose: Nur bei Notfällen oder Kontraindikationen für Regionalanästhesie.
• Komplikationen: Risiko für Hypotonie, Kopfschmerzen, Übelkeit oder selten neurologische Schäden.

Risiken und mögliche Komplikationen

Mütterliche Risiken:

• Blutverlust (in seltenen Fällen Bluttransfusion notwendig).
• Infektionen (z.B. Endometritis, Wundinfektion).
• Thrombosen oder Embolien (deshalb Thromboseprophylaxe notwendig).
• Verletzung benachbarter Organe (z.B. Blase, Darm, Harnleiter).
• Uterusruptur bei Folgeschwangerschaften.
• Wundheilungsstörung

Fetale Risiken:

• Atemprobleme (z.B. Tachypnoe) bei Frühgeborenen oder Kindern ohne vorangegangene Wehen.
• Sehr selten: Verletzungen durch den Hautschnitt.

Langzeitfolgen

• Zukünftige Schwangerschaften:
  • Erhöhtes Risiko für Placenta praevia oder Placenta accreta.
  • Risiko einer Uterusruptur bei vaginale Geburt nach Sectio.
• Narbenbildung: Möglichkeit von Verwachsungen (Adhäsionen), die langfristig Schmerzen oder Fruchtbarkeitsprobleme verursachen können.

Erwartungen und postoperative Versorgung

Erwartungen

• Möglichkeit, das Baby direkt nach der Geburt zu sehen (Bonding).
• Stillen ist in der Regel direkt nach der Geburt möglich.

Postoperative Betreuung

• Schmerztherapie (Kombination aus Paracetamol, NSAIDs und ggf. Opioiden).
• Frühzeitige Mobilisierung zur Vermeidung von Thrombosen.
• Beobachtung auf Blutungen oder Infektionen.
• Aufenthalt im Krankenhaus: Üblich sind 3-5 Tage.

Rechtliche Aspekte der Aufklärung

• Die Aufklärung muss in verständlicher Sprache erfolgen.
• Es muss genügend Zeit für Fragen und Bedenken eingeräumt werden.
• Eine schriftliche Einwilligung ist erforderlich.
• Im Notfall kann auf eine ausführliche Aufklärung verzichtet werden, wenn das Leben von Mutter oder Kind gefährdet ist.

• Überprüfung der fetalen Herzfrequenz bei Verzögerungen zwischen Anästhesieplatzierung und Hautschnitt.
• Haarentfernung nur bei Bedarf; empfohlen wird Clipping anstelle von Rasur, um Hautirritationen und Infektionsrisiken zu minimieren.
• Spinalanästhesie oder Periduralkathter aufspritzen wenn möglich, sonst Vollnarkose
• antibiotische Prophylaxe vor Hautschnitt.
• Anlage eines Blasenkatheters
• Bonding: Hautkontakt zwischen Mutter und Kind unmittelbar nach der Geburt.
• Ermöglichung des Stillens direkt im OP.

• Postoperative Überwachung (meistens im Kreißsaal): 
  • Vitalzeichen: Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung.
  • Uterustonus und Blutung: Kontrolle der Lochien und der Inzisionsstelle.
  • Urinausscheidung: Sicherstellung adäquater Ausscheidung und Überwachung auf Harnverhalt.
  • Tachykardie >120/min und Hypotonie <90 mmHg gelten als Warnzeichen für potenzielle Komplikationen wie Nachblutungen oder Infektionen.
• Schmerzmanagement: Paracetamol und NSAIDs regelmäßig verabreichen, ggf. Opioide
• Thromboseprophylaxe: Low-Dose-Heparin oder Enoxaparin spätestens 6-12 Stunden nach der OP, abhängig vom Blutungsrisiko.
• Förderung der Mobilisierung ab etwa vier Stunden nach der OP
• Frühe orale Nahrungsaufnahme
• Entfernen des Blasenkatheters sobald wie möglich
• Haut-zu-Haut-Kontakt und Stillen sollten direkt im OP oder unmittelbar nach der OP begonnen werden, sofern klinisch möglich.

• Entlassung am 3-4 Tage postoperativ
• Wundversorgung: Entfernung des Verbands innerhalb von 6-24 Stunden.
• Duschen: Möglich ab 24-48 Stunden nach der OP.
• Vermeidung schwerer Lasten (>6 kg) für 4-6 Wochen.
• Wiederaufnahme, sobald die Patientin sich bereit fühlt, üblicherweise nach 6-8 Wochen.
• Leichte Bewegung ab dem ersten Tag, langsam zunehmende Belastung.

Zusätzliche Hinweise

• Frühmobilisierung: Ergänzend zur pharmakologischen Prophylaxe, ab etwa 4–8 Stunden postoperativ.
• Neuraxiale Anästhesie: Abhängig vom Zeitpunkt der Katheterentfernung, Beginn der LMWH-Prophylaxe mindestens 12 Stunden nach letzter Dosis und 24 Stunden nach Spinalanästhesie.
• Art der Medikation:
  • Standard: Enoxaparin (40 mg täglich) oder Dalteparin (5000 IE täglich).
  • Erhöhtes Risiko: Erhöhung der Dosierung oder Umstellung auf therapeutische Antikoagulation bei aktueller oder sehr hoher VTE-Gefahr.