Anatomie - diagnostische Laparoskopie bei Adhäsionssitus, Spülzytologie, Probeentnahmen, second look Operation

Der Sugarbaker Index, auch als Peritoneal Cancer Index (PCI) bekannt, ist ein Bewertungssystem zur Bestimmung der Tumorlast und -verteilung bei peritonealer Karzinomatose. Der PCI teilt den Bauchraum in 13 Regionen ein, wovon 9 abdominale und 4 enterische Bereiche sind. 

Abdominelle Regionen

0. Zentrales Abdomen

1. Rechter Oberquadrant

2. Epigastrium

3. Linker Oberquadrant

4. Linke Flanke

5. Linker Unterquadrant

6. Pelvis

7. Rechter Unterquadrant

8. Rechte Flanke

Enterische Regionen: 

9. Oberes Jejunum

10. Unteres Jejunum 

11. Oberes Ileum

12. Unteres Ileum

In jeder dieser 13 Regionen wird die Größe der größten Tumorablagerung beurteilt und mit folgenden Scores bewertet:

- 0 = Keine Tumorablagerungen sichtbar

- 1 = Tumorablagerungen bis 0,5 cm

- 2 = Tumorablagerungen 0,5 - 5 cm

- 3 = Tumorablagerungen > 5 cm oder Konfluenz

Die Scores aller 13 Regionen werden dann zu einem Gesamtscore (PCI 0-39) summiert, der das Ausmaß der Peritonealkarzinose widerspiegelt.

Omentum majus: Das Omentum majus ist eine große, apron-ähnliche Peritonealduplikatur, die von der großen Kurvatur des Magens herabhängt und das Colon transversum sowie Teile der Dünndarmschlingen bedeckt. Es enthält reichlich Fettgewebe, Lymphknoten und Blutgefäße und spielt eine wichtige Rolle in der Immunabwehr sowie in der Isolation von Infektionen innerhalb der Bauchhöhle

Colon transversum: Der quer verlaufende Abschnitt des Dickdarms, der zwischen der rechten und linken Kolonflexur verläuft. Er liegt intraperitoneal und wird vom Mesocolon transversum versorgt. Das Colon transversum ist für die Wasserresorption und die Weiterleitung des Darminhalts zum absteigenden Colon verantwortlich.

Oberflächen des rechten Leberlappens: Der rechte Leberlappen ist der größte und funktionell wichtigste Teil der Leber, der sich im rechten Oberbauch befindet. Er grenzt an das Zwerchfell und bedeckt teilweise die rechte Niere. Die Leber spielt eine zentrale Rolle im Stoffwechsel, der Entgiftung und der Gallenproduktion.

Unterseite des rechten Zwerchfells: Diese Struktur stellt die Muskel-Sehnen-Platte dar, die die Bauchhöhle von der Brusthöhle trennt. Das rechte Zwerchfell ist höher als das linke und grenzt direkt an den rechten Leberlappen. Es ist an der Atmung beteiligt, indem es sich kontrahiert und den Brustraum vergrößert.

Rechter retrohepatischer Raum: Auch als Morison-Tasche bekannt, ist dies ein potenzieller Raum zwischen der rechten Leberoberfläche und der rechten Niere, der klinisch von Bedeutung ist, da sich hier Flüssigkeit bei Aszites oder Blutungen ansammeln kann.

Epigastrisches Fettpolster: Das Fettgewebe im Bereich des Epigastriums liegt subkutan und schützt die darunter liegenden Organe. Es dient auch als Energiespeicher und Isolierung.

Linker Leberlappen: Dieser kleinere Teil der Leber liegt im linken Oberbauch und erstreckt sich bis über die Mittellinie. Er ist durch das Ligamentum falciforme vom rechten Leberlappen getrennt. Der linke Leberlappen ist anatomisch kleiner, aber funktionell genauso wichtig wie der rechte.

Omentum minus: Das Omentum minus ist eine kleinere Peritonealduplikatur, die die Leber mit der kleinen Kurvatur des Magens und dem proximalen Duodenum verbindet. Es bildet die vordere Wand der Bursa omentalis und enthält wichtige Strukturen wie die Vena portae, die Arteria hepatica propria und den Ductus choledochus.

Ligamentum falciforme: Diese Struktur ist eine bindegewebige Verbindung, die die Leber an die vordere Bauchwand und das Zwerchfell befestigt. Es teilt die Leber in einen rechten und einen linken Lappen und enthält das Ligamentum teres hepatis, einen Überrest der fetalen Nabelvene.

Unterseite des linken Zwerchfells: Diese Region umfasst die linke Zwerchfellkuppel, die das linke Pleurafeld und die linke Lunge von den Bauchorganen wie der Milz und dem Magen trennt. 

Milz: Die Milz ist ein hochvaskuläres, intraperitoneales Organ, das im linken Oberbauch unterhalb des Zwerchfells liegt. Sie hat wichtige Funktionen in der Immunabwehr, der Filterung von Blut und dem Abbau alter oder beschädigter Erythrozyten.

Pankreasschwanz: Der Schwanz der Bauchspeicheldrüse liegt im linken Oberbauch und erstreckt sich bis zum Milzhilus. Der Pankreasschwanz ist ein endokrines und exokrines Organ, das Insulin und Verdauungsenzyme produziert.

Vordere und hintere Oberflächen des Magens: Der Magen liegt im linken Oberbauch und besteht aus verschiedenen Abschnitten wie dem Fundus, Corpus und Antrum. Er ist von der vorderen und hinteren Bauchwand durch das Peritoneum und das Omentum bedeckt. Der Magen ist wesentlich für die mechanische und chemische Verdauung von Nahrung.

Colon descendens: Dieser Abschnitt des Dickdarms verläuft entlang der linken Seite des Abdomens und führt den Darminhalt vom Colon transversum in Richtung Sigmoid. Das Colon descendens liegt sekundär retroperitoneal und ist an der Wasserresorption und der Formung von Stuhl beteiligt.

Linke parakolische Rinne: Diese peritoneale Rinne verläuft lateral des Colon descendens und dient als Pfad für die Bewegung von Flüssigkeiten in der Bauchhöhle, wie bei peritonealen Ergüssen. Sie bildet eine anatomische Barriere, die pathologische Prozesse auf einer Seite des Abdomens einschränken kann.

Beckenwand lateral des Colon sigmoideum: Diese Region umfasst die seitliche Beckenwand, die aus Muskeln, Faszien und bindegewebigen Strukturen besteht und das Colon sigmoideum unterstützt. Hier verlaufen auch Nerven und Gefäße, die das Becken und die unteren Extremitäten versorgen.

Colon sigmoideum: Der sigmoide Abschnitt des Dickdarms ist S-förmig gekrümmt und verbindet das Colon descendens mit dem Rektum. Es befindet sich im linken Unterbauch und dient der Speicherung und Verdichtung von Fäzes, bevor sie in das Rektum übertreten.

Eierstock (Ovar)

Das Eierstock (Ovarium) befindet sich seitlich in der Beckenregion und verläuft in einer vertikalen Ausrichtung. Es hat eine innere Fläche, die zum Beckeninneren hin zeigt (Facies medialis/intestinalis), und eine äußere Fläche, die zur seitlichen Beckenwand gerichtet ist (Facies lateralis). Der abgerundete freie Rand wird als Margo liber bezeichnet, und am vorderen Rand, dem Margo mesovaricus, ist das Mesovar angeheftet, das eine Struktur des breiten Gebärmutterbandes (Lig. latum uteri) ist.

Es gibt zwei Pole: 

• Extremitas uterina
• Extremitas tubaria

Das Hilum ovarii, wo Gefäße und Nerven eintreten, liegt am Ansatz des Bindegewebes des Eierstocks, bekannt als Mesovar, an der Margo mesovaricus.

Das Ovar ist am Extremitas tubaria an der Beckenwand durch das Ligamentum suspensori ovarii verbunden. Die ovariellen Gefäße (Vasa ovarica), Lymphgefäße und Nerven verlaufen entlang dieses Aufhängebandes.

Das Ligamentum ovarii proprium liegt zwischen Ovar (Extremitas uterina). Dieses liegt direkt hinter dem Tubenwinkel. Die Arterie R. ovaricus der a. uterinae verläuft hier. 

Das Ovar wir versorgt durch: 

• A. ovarica 
• Ramus ovaricus aus der A. uterina.

Diese Arterien bilden am Margo mesovaricus Anastomosen und versorgen den Eierstock mit Blut. 

Venen transportieren das venöse Blut über die V. ovarica dextra zur V. cava inferior und über die V. ovarica sinistra zur V. renalis sinistra. Ein Teil des Blutes fließt über den Plexus uterinus zur V. iliaca interna.

Der Eierstock befindet sich im Bauchraum (intraperitoneal) in der Fossa ovarica. Hier Verlaufen im Retroperitoneum: der N. obturatorius, Vasa obturatoria und die Vasa iliaca externa. Medial davon verlaufen auch die A. umbilicalis und die A. uterina.

Der Eileiter (Tuba uterina, Salpinx)

Der Eileiter, auch als Tuba uterina bezeichnet, ist ca. 10-15 Zentimetern und 2-5 Millimetern dick. Er verläuft intraperitoneal entlang des oberen freien Randes des breiten Gebärmutterbandes (Ligamentum latum uteri), von der Ecke des Uterus bis zum Eierstock. In der Mesosalpinx verlaufen die Blutgefäße und Nerven zum Eileiter, zusätzlich wird der Eileiter dadurch am Ligamentum latum befestigen.

Der Eileiter selbst kann in verschiedene Abschnitte unterteilt werden:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae )
• Fimbriae tubae uterinae, 
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina. 

Die Blutversorgung der Tuba uterina erfolgt durch kleine Äste (Rr. tubarii) von den Arterien A. ovarica und A. uterina, die in der Mesosalpinx verlaufen und miteinander anastomosieren. Venen begleiten die Arterien und münden in die V. ovarica und in den Plexus uterinus/ uterovaginalis. 

Die Gebärmutter (Uterus )

Die Gebärmutter, auch Uterus genannt, ist ein hohles, muskuläres Organ im weiblichen Körper, das eine wichtige Rolle während der Schwangerschaft und Geburt spielt.

Die Gebärmutter besteht aus:

• dem Körper (Corpus uteri), 
• der Isthmus uteri
• dem Gebärmutterhals (Cervix uteri) 

Die durchschnittliche Länge des Uterus etwa 7,5 cm, die Breite 4 cm und die Dicke 2,5 cm. 

Der Fundus: uteri stellt den oberen Abschnitt des Uterus dar, der oberhalb der Eintrittspunkte der Eileiter liegt. Seine seitlichen Wände sind mit dem breiten Mutterband (Ligamentum latum uteri) verbunden. An den seitlichen Rändern des Uterus, wo die Eileiter in den Uterus münden, entsteht der Tubenwinkel. Vom Tubenwinkel aus erstreckt sich das Ligamentum ovarii proprium zum Eierstock, während das Ligamentum teres uteri zum Leistenkanal zieht.

Cervix uteri: Der Gebärmutterhals erstreckt sich mit seinem kegelförmigen unteren Drittel in die Vagina. Er gliedert sich in die Portio supravaginalis cervicis (Endocervix) und die Portio vaginalis cervicis (Ectocervix oder einfach Portio). Im oberen Bereich der Vagina bildet die Cervix uteri zwischen der Portio und der Vaginalwand das vordere und hintere Scheidengewölbe (Fornix vaginae).

Portio vaginalis: Am Ende der Portio vaginalis befindet sich der äußere Muttermund, auch als Ostium uteri (Orificium externum uteri) bekannt.

Die Portio vaginalis hat normalerweise eine rötliche Farbe und ist mit mehrschichtigem, nicht verhorntem Plattenepithel bedeckt, ähnlich wie die Vagina. Am Übergang zum Ostium uteri wechselt dieses Epithel zum einschichtigen, hochprismatischen Epithel des Zervikalkanals (Canalis cervicis). Zwischen Pubertät und Menopause kann das zylindrische Epithel des Zervikalkanals nach außen auf die Portio wandern (Ektropionierung), was zu einer intensiveren Rötung führt. Mit einer Kolposkopie lassen sich in diesem Bereich Krebsvorstufen und Krebs erkennen.

Rektum:

• Ursprung des Mastdarms: Verlängerung des Colon sigmoideum, beginnend am oberen Rand des dritten Kreuzbeinwirbels.
• Form und Krümmungen:
  • Flexura sacralis: Folgt der Kontur des Kreuzbeins nach unten.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Knickt im Bereich des Perineums nach hinten ab, Vorwölbung nach vorne.
  • Flexurae laterales: Gelegentliche variable Krümmungen in der Frontalebene.
• Strukturelle Merkmale:
  • Länge von etwa 15 cm.
  • Drei halbmondförmige Querfalten; prominenteste ist die Kohlrausch-Falte ca. 6 cm oberhalb des Anus auf der rechten Seite.
• Fortsetzung in den Analkanal: Ampulla recti oberhalb des Analkanals, die sich bei Füllung ausdehnt.
• Grenzen und Lage:
  • Obere Abschnitt: Vorne und seitlich von Bauchfell bedeckt, retroperitoneal (Rectum fixum).
  • Bauchfellkontakt: Bei Frauen trifft das Bauchfell auf den hinteren Scheidenvorhof und die Rückseite der Gebärmutter (Excavatio rectouterina) bei der Plica transversalis media.
  • Unterhalb der Kohlrausch-Falte: Vollständig extraperitoneal.
• Anatomische Nachbarschaft:
  • Hinten an Kreuzbein, Steißbein und die hinteren Teile des M. levator ani angrenzend.
  • Vorne an die Vagina grenzend.
• Vaskulatur und Innervation:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Trunci sympathici, Aa. sacrales laterales, Plexus sacralis in retrorektalem Bindegewebe.

Harnblase: 

Die Harnblase ist ein muskuläres Hohlorgan, das dazu dient, Urin zu speichern und ihn später durch die Harnröhre auszuscheiden. Das Fassungsvermögen der Blase beträgt normalerweise 300-500 ml. Man kann die Blase in verschiedene Teile gliedern,

• den Blasenscheitel (Apex vesicae), 
• den Blasenkörper (Corpus vesicae), 
• Blasengrund (Fundus vesicae), 
• Blasenhals (Collum oder Cervix vesicae), Übergang zur Harnröhre 

Der Apex ist mit dem Ligamentum umbilicale medianum (Chorda urachi), dem obliterierten Allantoisgang, der zum Nabel führt, verbunden. 

Das Peritoneum erstreckt sich von der Blase auf den Uterus (Excavatio vesicouterina).

Das Trigonum vesicae ist ein etwa dreieckiges, faltenfreies Schleimhautgebiet, das sich am Boden der Harnblase befindet. Dieses Dreicheck wird wird durch die beiden Mündungen der Harnleiter (Ostia ureterum) und die innere Öffnung der Harnröhre (Ostium urethrae internum) gebildet. Die Plica interureterica begrenzt nach hinten das Trigonum, vorne bildet sich ein Winkel, welches bis in die Urethra reicht. In diesem Bereich ist die Tunica mukosa mit der Tunica muskularis eng miteinander verwachsen. In übrigen Bereich der Harnblase existiert eine Tunica submukosa, die eine leicht bewegliche Pufferzone zwischen der Schleimhaut und Muskelschicht bildet, somit kann sich die Harnblase problemlos füllen und entleeren.  

Douglas-Raum: 

Das Peritoneum, das auch als Bauchfell bezeichnet wird, bildet eine Art doppelte Schicht im Beckenbereich der Frau, die die inneren Organe bedeckt und schützt.

Das Peritoneum liegt wie ein Tuch auf dem Uterus. Vorne wird die Harnblase und die Uterusvorderwand bedeckt und bildet hier eine Vertiefung auf Höhe der Zervix uteri, Excavatio vesicouterina genannt. Weiter erstreckt sich das Peritoneum über den Fundus und auf die Hinterwand bis zur Fornix vaginae posterior. Hier wird wieder eine Vertiefung gebildet, Excavatio rectouterina oder Douglasraum genannt. Das Peritoneum bedeckt dann die Rektumvorderwand. Der Douglasraum ist der tiefste Punkt im kleinem Becken der Frau. 

Rechte Beckenwand: Die rechte Beckenwand besteht aus einer Kombination von Knochen, Muskeln und Faszien, die das Becken und die Beckenorgane stützen. In dieser Region verlaufen wichtige neurovaskuläre Bündel, die das rechte Bein und die Beckenorgane versorgen.

Appendix: Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) ist ein kleines, fingerförmiges Anhängsel des Zökums. Er liegt im rechten Unterbauch und kann sich entzünden, was zu einer Appendizitis führt. Die Funktion der Appendix ist nicht vollständig geklärt, es wird jedoch vermutet, dass sie eine Rolle im Immunsystem spielt.

Rechte parakolische Rinne: Diese Struktur ist eine peritoneale Rinne, die sich lateral des Colon ascendens befindet und die Zirkulation von Flüssigkeiten in der Bauchhöhle ermöglicht. Sie spielt eine Rolle bei der Verteilung von entzündlichen oder infektiösen Prozessen in der Bauchhöhle.

Colon ascendens: Der aufsteigende Teil des Dickdarms verläuft vom Zökum in Richtung rechte Kolonflexur. Er liegt retroperitoneal und ist an der Resorption von Wasser und Elektrolyten beteiligt, um den Stuhl zu verdicken, bevor er weiter in das Colon transversum transport

Der Dünndarm ist der längste Teil des Verdauungstrakts und spielt eine zentrale Rolle bei der Zersetzung der Nahrung sowie der Aufnahme von Nährstoffen. Er misst etwa 4 bis 6 Meter und ist in drei Abschnitte unterteilt:

Duodenum: Dieser Abschnitt schließt direkt an den Magen an. Hier münden Galle aus der Leber und Verdauungsenzyme aus der Bauchspeicheldrüse ein, die notwendig sind, um Fette, Eiweiße und Kohlenhydrate aufzuspalten.

Jejunum: Im mittleren Abschnitt des Dünndarms findet der Großteil der Nährstoffaufnahme statt. Die Innenwand des Jejunums ist mit winzigen Ausstülpungen, den Zotten und Mikrovilli, ausgestattet, die die Oberfläche vergrößern und so die Aufnahme von Nährstoffen maximieren.

Ileum: Der letzte Teil des Dünndarms nimmt vor allem Restnährstoffe wie Vitamin B12 auf. Das Ileum mündet schließlich über die Ileozäkalklappe in den Dickdarm.