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Evidenz - Narkoseuntersuchung, PAP-Abstrich, LEEP-Konisation, Zystoskopie, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio, Rektoskopie

Gynäkologie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Einleitung

    Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist weltweit eine der häufigsten malignen Erkrankungen der Frau. Hauptursache ist eine persistierende Infektion mit Hochrisiko-HPV. Durch das zytologische Früherkennungsprogramm (Pap-Abstrich) konnte die Inzidenz invasiver Karzinome in den letzten Jahrzehnten deutlich gesenkt werden. Dennoch treten insbesondere bei unzureichender Vorsorge auch fortgeschrittene Stadien auf​. Die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie richten sich nach dem Tumorstadium (FIGO-Klassifikation) und individuellen Risikofaktoren. 

    Referenz: 

    1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion, 2.2, 2022, AWMF-Registernummer: 032/033OL
    2. Fehm T, Beckmann MW, Mahner S, Denschlag D, Brucker S, Hillemanns P, Tempfer C; Uterus Commission of the AGO and the AGO Working Group. Statement of the Uterus Commission of the Gynecological Oncology Working Group (AGO) on Surgical Therapy for Patients with Stage IA2-IIB1 Cervical Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Oct 5;83(10):1199-1204. doi: 10.1055/a-2160-3279. PMID: 37808259; PMCID: PMC10556864.

  2. Wichtige diagnostische Verfahren und deren Indikation

    Klinische Untersuchung und Narkoseuntersuchung: Bei Verdacht auf Zervixkarzinom erfolgt zunächst eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulum und Tastuntersuchung. Eine Untersuchung in Narkose kann sinnvoll sein, um bei entspannter Muskulatur Tumorgröße, Parametrienbefall und Vaginalausdehnung genauer zu beurteilen. Sie wird v.a. bei fortgeschrittenen Befunden oder zur präoperativen Stadienbestimmung eingesetzt. Heutzutage werden Narkoseuntersuchungen jedoch selektiv angewandt; moderne Bildgebung (z.B. MRT) hat viele ältere Staging-Untersuchungen ersetzt​.

    Zytologischer Abstrich (Pap-Test): Der Pap-Abstrich ist zentraler Bestandteil der Früherkennung. Bei Vorliegen eines auffälligen Befundes (z.B. Pap IIID, IVa oder höher) wird zur Abklärung eine weiterführende Diagnostik eingeleitet. Ein Pap-Abstrich allein stellt jedoch keine endgültige Diagnose – auffällige Zytologie muss durch histologische Untersuchung bestätigt werden. Dennoch liefert der Pap-Test erste Hinweise auf Dysplasien oder Karzinome der Zervix.

    Kolposkopie und Biopsie: Im Anschluss an einen auffälligen Pap-Befund wird eine Kolposkopie durchgeführt. Unter Vergrößerung und Applikation von Essigsäure können verdächtige Bezirke am Gebärmutterhals identifiziert werden. Aus auffälligen Arealen wird eine Biopsie entnommen, um eine histologische Diagnose zu erhalten. Bestätigt sich ein hochgradiger intraepithelialer Befund oder der Verdacht auf Invasion, ist eine Konsiation indiziert.

    Diagnostische Konisation (LEEP-Konisation): Die Konisation – meist als Loop-Excision (LEEP/LLETZ) oder kaltmesserchirurgisch – dient der vollständigen Entnahme des Transformationsbereichs der Zervix. Sie ist diagnostisch und bei sehr frühen Karzinomen gleichzeitig therapeutisch. Indikation: bei Verdacht auf Mikrokarzinom (z.B. HISTO PAP V/a, Carcinoma in situ mit Verdacht auf Invasion) oder nicht eindeutiger Biopsie. Durch die Konisation erhält man die definitive histologische Beurteilung: Liegt ein invasives Karzinom vor, kann anhand des Präparats die Tumorgröße, Tiefe der Stromainvasion und der Resektionsrandstatus (R0 vs. R1) evaluiert werden​. Ein im Gesunden entfernter Tumor (R0-Konisation) kann bei mikroinvasiven Karzinomen (FIGO IA1) bereits kurativ sein​. Andernfalls ermöglicht die Konisation eine exakte Stadienzuordnung und Planung der definitiven Therapie​.

    Fraktionierte Abrasio und Hysteroskopie: Bei unklarer Genese eines zervikalen Adenokarzinoms oder Verdacht auf ein heruntergewachsenes Endometriumkarzinom mit Zervixbeteiligung ist eine fraktionierte Abrasio angezeigt​. Dabei wird die Schleimhaut des Zervikalkanals und des Uteruskorpus getrennt ausgeschabt und histologisch untersucht. So kann differenziert werden, ob der Tumor primär vom Gebärmutterhals ausgeht oder ein Endometriumkarzinom vorliegt, das in die Zervix eingewachsen ist. Gegebenenfalls wird ergänzend eine Hysteroskopie mit gezielter Biopsie durchgeführt. Diese Maßnahmen sind insbesondere bei postmenopausalen Blutungen wichtig, um ein Endometriumkarzinom auszuschließen​. Die fraktionierte Abrasio liefert die Basis für die weitere Therapieplanung: Ein Endometriumkarzinom mit Zervixbeteiligung wird stadiengerecht wie ein Corpuskarzinom (FIGO-Stadium II) behandelt (meist primär chirurgisch mit Hysterektomie und Adnexektomie), während ein primäres Zervixkarzinom andere Therapiewege erfordert.

    Bildgebende Verfahren: Zur prätherapeutischen Staging-Diagnostik werden bildgebende Untersuchungen herangezogen. Ein transvaginaler Ultraschall kann Tumorausdehnung im Zervixbereich abschätzen und z.B. eine Hydronephrose (Hinweis auf Ureterkompression bei fortgeschrittenem Tumor) nachweisen​. Bei Tumoren ab ca. FIGO IB2 (≥4 cm) wird in der Regel ein MRT des Beckens zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung (Parametrien-, Vaginalbefall) empfohlen​. Zur metastatischen Ausbreitungsdiagnostik kommen CT-Thorax/Abdomen oder PET-CT zum Einsatz, insbesondere bei klinisch fortgeschrittener Erkrankung​. Die Bildgebung fließt seit der FIGO-Klassifikation 2018 auch in die Stadienzuordnung mit ein​, ersetzt aber nicht die klassischen klinischen Befunde.

    Zystoskopie und Rektoskopie: Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) bzw. Endoskopie des Rektums/Sigmas (Rekto- bzw. Rektosigmoidoskopie) ist nur bei konkretem Verdacht auf Befall dieser Organe indiziert​. Beim ausgedehnten Zervixkarzinom mit möglicher Infiltration der Harnblase (z.B. bei Hämaturie oder vorderem Parametrienbefall) kann eine Zystoskopie zum Nachweis einer Tumorinfiltration der Blasenmukosa durchgeführt werden, was bei Nachweis einem FIGO-Stadium IVA entspricht. Analog wird eine Rektoskopie bei Verdacht auf Darmbeteiligung (Blutung per rectum, ausgedehnter dorsaler Tumor) vorgenommen. Routinemäßig werden diese Untersuchungen heute nicht bei jedem Tumor durchgeführt​, da bei fehlendem Verdacht die Trefferquote gering ist und die Bildgebung meist ausreichend Information liefert.

    Referenz:

    1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion, 2.2, 2022, AWMF-Registernummer: 032/033OL
    2. Fehm T, Beckmann MW, Mahner S, Denschlag D, Brucker S, Hillemanns P, Tempfer C; Uterus Commission of the AGO and the AGO Working Group. Statement of the Uterus Commission of the Gynecological Oncology Working Group (AGO) on Surgical Therapy for Patients with Stage IA2-IIB1 Cervical Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Oct 5;83(10):1199-1204. doi: 10.1055/a-2160-3279. PMID: 37808259; PMCID: PMC10556864.
    3. Bipat, S., et al., Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol, 2003. 91(1): p. 59-66.
    4. Horn, L.C., et al., The 2019 FIGO classification for cervical carcinoma-what's new? Pathologe, 2019. 40(6): p. 629-635. 
    5. Dappa, E., et al., The value of advanced MRI techniques in the assessment of cervical cancer: a review. Insights Imaging, 2017
    6. Woo, S., et al., Magnetic resonance imaging for detection of parametrial invasion in cervical cancer: An updated systematic review and meta-analysis of the literature between 2012 and 2016. Eur Radiol, 2017. 

  3. Pap-Abstrich-Befunde und diagnostisches Vorgehen

    Pap-Abstrich-Klassifikation (Münchner Nomenklatur III) und empfohlenes Vorgehen

    Pap-BefundBedeutungHPV-Test erforderlichEmpfohlenes Vorgehen
    Pap 0Unzureichendes Material – Wiederholung erforderlichNicht relevantWiederholung des Abstrichs innerhalb von 3 Monaten
    Pap IUnauffälliger BefundNicht relevantRoutinekontrolle im empfohlenen Intervall
    Pap II-aUnauffälliger Befund bei auffälliger AnamneseNicht zwingend, zytologische KontrolleZytologische Kontrolle nach 6-12 Monaten
    Pap II-eEndometriumzellen bei Frauen >40 Jahre außerhalb der 1. ZyklushälfteNicht zwingend, klinische KontrolleKlinische Kontrolle unter Berücksichtigung der Anamnese
    Pap II-gGlanduläre Zellveränderungen unklarer BedeutungJa, HPV-positiv → Kolposkopie empfohlenKolposkopie empfohlen, ggf. Biopsie
    Pap II-pPlattenepitheliale Zellveränderungen unklarer BedeutungJa, HPV-positiv → Kolposkopie empfohlenKolposkopie empfohlen, ggf. Biopsie
    Pap III-eUnklare endometriale ZellveränderungenJaKolposkopie mit Biopsie empfohlen
    Pap III-gAusgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenokarzinom nicht ausgeschlossenJaKolposkopie mit Biopsie empfohlen
    Pap III-pUnklare Plattenepithelzellveränderungen mit Verdacht auf CIN 2/3JaKolposkopie mit Biopsie empfohlen
    Pap III-xZweifelhafte Drüsenzellen unklarer HerkunftJaWeiterführende klinische Diagnostik erforderlich
    Pap IIID1Leichte Dysplasie (CIN 1 / LSIL)Ja, HPV-positiv → Kontrolle oder KolposkopieKontrolle in 6 Monaten, bei Persistenz → Kolposkopie
    Pap IIID2Mäßige Dysplasie (CIN 2 / HSIL)Ja, HPV-positiv → Kolposkopie mit BiopsieKolposkopie mit Biopsie erforderlich
    Pap IVa-gSchwere Dysplasie / Adenokarzinom in situ (AIS)JaKolposkopie mit Biopsie empfohlen
    Pap IVa-pSchwere Dysplasie / Carcinoma in situ (CIN 3)JaKolposkopie mit Biopsie empfohlen
    Pap IVb-gVerdacht auf invasives AdenokarzinomJaHistologische Sicherung dringend erforderlich
    Pap IVb-pVerdacht auf invasives PlattenepithelkarzinomJaHistologische Sicherung dringend erforderlich
    Pap V-eInvasives EndometriumkarzinomJaOnkologische Diagnostik und Therapieplanung
    Pap V-gInvasives AdenokarzinomJaOnkologische Diagnostik und Therapieplanung
    Pap V-pInvasives PlattenepithelkarzinomJaOnkologische Diagnostik und Therapieplanung
    Pap V-xMalignom unklaren UrsprungsJaOnkologische Diagnostik und Therapieplanung

    Anmerkungen:

    • Die Endungen „-p“ stehen für Plattenepithelzellen, „-g“ für glanduläre Zellen (z. B. aus dem Zervixkanal), „-e“ für Endometriumzellen und „-x“ für unklare Malignome.​

    Referenz: 

    1. Fehm TN, Wimberger P, Solomayer EF, Stübs FA, Beckmann, MW. Management von Zervixdysplasien und Zervixkarzinom in der Schwangerschaft. TumorDiagnostik & Therapie 2022; 43(03): 167-179, doi 10.1055/a-1738-6512.
    2. Gajjar K, Martin-Hirsch PP, Bryant A, Owens GL. Pain relief for women with cervical intraepithelial neoplasia undergoing colposcopy treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 18;7:CD006120. doi: 10.1002/14651858.CD006120.pub4.
    3. Griesser H, Marquardt K, Jordan B, Küppers V, Gieseking F, Kühn W (für die Koordinationskonferenz Zytologie). Zervix-Zytologie: Das Prozedere bei auffälligen Befunden - Kommentar zur Münchner Nomenklatur III. Frauenarzt 2015; 56 (1): 10-13.

  4. Kolposkopie

    Kolposkopische Befunde und ihre Bedeutung nach IFCPC-Nomenklatur (2011)

    BefundkategorieKolposkopischer AspektBedeutung / Interpretation
    Normale BefundeDünnes, homogenes Plattenepithel, scharfe Transformationszone, regelmäßige Gefäßzeichnung, Drüsenausführungsgänge, Ovula NabothiiPhysiologisch, kein Hinweis auf Dysplasie
    Unauffällige VeränderungenÖdematöses Epithel, entzündliche Veränderungen, atrophes Plattenepithel, MetaplasieKein direkter Dysplasieverdacht, Kontrolle nach 3-6 Monaten bei anhaltender Auffälligkeit
    Minimale (Minor) Veränderungen (Grad 1)Zartes, essigweißes Epithel, feine Punktierung oder feines MosaikHinweis auf CIN 1 (leichte Dysplasie). Verlaufskontrolle oder HPV-Testung empfohlen
    Auffällige (Major) Veränderungen (Grad 2)Dichtes, opakes essigweißes Epithel, grobes Mosaik, grobe Punktierung, "inner border sign", "ridge sign", scharfe BegrenzungHinweis auf CIN 2-3 oder höhergradige Dysplasie (HSIL). Biopsie oder Konisation notwendig
    Pathologische / hoch suspekte BefundeAzetoweiße Areale mit scharfer Begrenzung, Jod-negative Bezirke, atypische Gefäßproliferationen, exophytische Tumormasse, atypische Gefäße, auf Berührung blutende LäsionenVerdacht auf Mikroinvasion oder invasives Karzinom → Sofortige Biopsie, Staging erforderlich
    Nicht spezifische BefundeLeukoplakie (Keratose, Hyperkeratose), Erosion, Schiller-Test (Lugol’sche Probe)Keine eindeutige Dysplasiezuordnung, erfordert individuelle Bewertung
    Zusätzliche BefundeKondylome, Endometriose, ektozervikale oder endozervikale Polypen, postoperative Veränderungen (vernarbte Portio, Scheidenblindsaum)Abhängig vom klinischen Kontext, oft harmlos, ggf. histologische Abklärung

    Transformationszonen nach IFCPC (2011)

    Transformationszonen-TypDefinitionRelevanz für Diagnostik/Therapie
    TZ Typ 1Vollständig ektozervikale Transformationszone, vollständig sichtbarGute Sichtbarkeit, keine Einschränkungen für Biopsien oder Behandlung
    TZ Typ 2Teilweise endozervikale Transformationszone, aber vollständig einsehbarKann endozervikale Anteile enthalten, Biopsien möglich, aber ggf. schwieriger
    TZ Typ 3Transformationszone tief im Zervikalkanal, nicht vollständig sichtbarEingeschränkte Sichtbarkeit, ggf. diagnostische Exzision notwendig

    Diagnostische Tests in der Kolposkopie

    TestPrinzipBedeutung für die Diagnostik
    Essigsäure-Test (Essigprobe)3-5%ige Essigsäure wird auf die Zervix appliziertDysplastische Zellen enthalten weniger Glykogen und erscheinen weiß (azetoweiße Areale), je dichter und schärfer begrenzt, desto verdächtiger für CIN 2-3 oder Karzinom.
    Jod-Probe (Schiller-Test)Zervix wird mit Lugol’scher Lösung (Jod) bestrichenNormales Plattenepithel speichert Glykogen und färbt sich dunkelbraun, während dysplastische, entzündliche oder karzinomatöse Bereiche jod-negativ bleiben (hell oder gelblich).
    Leukoplakie-TestAnwendung ohne vorherige Essigsäure oder JodKeratinisierte Areale (Leukoplakien) erscheinen als weiße, scharf begrenzte Läsionen, die nicht immer dysplastisch sind, aber abgeklärt werden müssen.

    Referenz:

    1. Bornstein J, Bentley J, Bösze B et al. (2012a) 2011 colposcopic terminology oft he International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 120: 166–72
    2. Bornstein J, Sideri M, Tatti S. Walker P, Prendiville W, Haefner HK (2012b) 2011 Terminology of the vulva oft he International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. J Low Genit Tract Dis 16: 290–95 
    3. Girardi F, Frey Tirri B, Küppers V, Menton M, Quaas J, Reich O (2012) Neue kolposkopische IFCPC-Nomenklatur der Cervix uteri (Rio de Janeiro 2011). Der Frauenarzt 53: 1064–1066 
    4. Quaas J, Reich O, Frey Tirri B, Küppers V (2013) Explanation and use of the colposcopy terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) Rio 2011. Geburtsh Frauenheilk 73: 904–907 
    5. Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi F, Jakob C, Roy M (2003) International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 101: 175–7

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