Evidenz - Adnexektomie bds., Spülzytologie, Laparoskopie

Bei Operationen zur Behandlung gutartiger Ovarialerkrankungen wird allgemein empfohlen, so viel funktionelles Ovarialgewebe wie möglich zu bewahren, beispielsweise durch eine Zystektomie oder die Entfernung eines soliden Tumors aus dem Ovar. Eine vollständige Oophorektomie wird erst dann in Betracht gezogen, wenn das Ovarialgewebe nicht mehr erhalten werden kann oder die Versuche zur Erhaltung des Gewebes nicht ausreichend erfolgreich sind.

Aspiration und Fenestration versus Ovarzystektomie

Aspiration von Zysteninhalten:

• Nicht empfohlen: Kein Gewebe für Histopathologie, Zytologie der Zystenflüssigkeit unzuverlässig für Ausschluss von Malignität.
• Rezidivrate: Bis zu 65 %.
• Komplikationsrate: 2,6 %.
• Vergleich: Keine besseren Ergebnisse als einfache Beobachtung.

Fenestration:

• Methode: Entfernen eines vollschichtigen, quadratischen Teils der Zystenwand zur Schaffung eines Fensters.
• Probleme seltener: Im Vergleich zur Aspiration.
• Risiko bei malignen Zysten: Verschütten maligner Zellen in die Peritonealhöhle möglich.
• Zystektomie weiterhin bevorzugt

Zystektomie:

• Bevorzugtes Verfahren: Für die Behandlung von benignen Ovarialzysten.

Sklerotherapie nach Aspiration:

• Methode: Injektion von Methotrexat, Tetracyclin, Alkohol oder Erythromycin nach Aspiration.
• Rezidivrate: 4 bis 38 % an Zystenpersistenz oder -rezidiv.
• Unklarheit: Wirksamkeit gegenüber abwartender Behandlung nicht ausreichend kontrolliert.

Referenz: 

1. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, et al. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ 1996; 313:1110.
2. Díaz de la Noval B, Rodríguez Suárez MJ, Fernández Ferrera CB, et al. Transvaginal Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration of Adnexal Cysts With a Low Risk of Malignancy: Our Experience and Recommendations. J Ultrasound Med 2020; 39:1787.
3. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, et al. Management of ovarian cysts with aspiration and methotrexate injection. Radiology 2005; 235:668.

1. Benigne Ovarialneoplasien, die nicht durch eine Ovarzystektomie behandelt werden können
2. Zystenruptur mit Blutung und/oder hämodynamischer Instabilität
3. Elektive oder risikomindernde Salpingo-Oophorektomie
4. Adnexale (ovarielle) Torsion mit Nekrose (selten).
   1. Tritt bei etwa 2-15 % der Patienten mit Ovarialmassen auf.
   2. Notfallchirurgie ist erforderlich, wobei das Risiko für den Verlust des Ovars hoch ist, wenn die Torsion nicht schnell behoben wird.
5. Ovarialmalignom
   1. Hier sollte ein offenes Vorgehen durchgeführt werden analog der Leitlinie 
6. Tuboovarialer Abszess, der auf Antibiotika nicht anspricht.
   1. am häufigsten im Alter zwischen 15 und 40 Jahren 
   2. Hämodynamisch stabil, kein Hinweis auf rupturierten Abszess, Abszess <7 cm Durchmesser, adäquate Reaktion auf Antibiotikatherapie, sollte ein konservatives Vorgehen bevorzugt werden
   3. bei Postmenopausalen Patientinenn sollte eine chirurgische Diagnose und/oder Behandlung anstatt alleiniger Antibiotikatherapie oder minimalinvasiver Drainage erfolgen
   4. bei postmenopausalen Patientinnen Malignitätsrisiko bis 47%
   5. Keine Verbesserung,  minimalinvasives Abszessdrainageverfahren
7. Definitive Chirurgie bei Endometriose: 
   1. Oophorektomie kann erforderlich sein, wenn Symptome schwerwiegend sind oder auf andere Therapien nicht ansprechen
   2. Etwa 25 % der Patienten, die eine Endometriom-Resektion hatten, erleben ein Rezidiv, Oophorektomie ist bei rezidivierenden Endometriomen bevorzugt, besonders bei Patienten, die ihre Familienplanung abgeschlossen haben.
   3. Risiko für Malignität in einem Endometriom beträgt typischerweise weniger als 0.8 %, steigt jedoch mit größeren Läsionen (>9 cm) und zunehmendem Alter der Patientin (>45 Jahre).
   4. Endometriome mit atypischem Erscheinungsbild und bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Ovarialkrebs sollten entfernt werden.
8. Metastasen gastrointestinaler oder anderer Krebsarten (z.B. Brust, Lunge, Melanom)
   1. Ovarialmetastasen treten bei 25 % der Patienten mit einem Adenokarzinom des Magen-Darm-Trakts auf; in etwa der Hälfte dieser Fälle sind die Metastasen okkult.
   2. Oophorektomie und gleichzeitige Hysterektomie sollten individuell basierend auf Alter, Art der Malignität und Lokalisation der Erkrankung erfolgen.
9. Patienten mit komplettem Androgeninsensitivitätssyndrom
   1. Erhöhtes Risiko für gonadale Malignität bei phänotypischen Frauen mit einem Y-Chromosom im Karyotyp.
   2. Risiko für maligne Tumore in diesem Gewebe liegt bei 20-30 %.
   3. Gonadektomie sollte nach der pubertären Entwicklung erfolgen, da es selten ist, dass vor dem 20. Lebensjahr eine Malignität auftritt.

Referenz:

1. Togami S, Kobayashi H, Haruyama M, et al. A very rare case of endometriosis presenting with massive hemoperitoneum. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22:691.
2. Ye M, Huang L, Wang Y. A massive haemorrhage caused by rupture of cystic cervical endometriosis. J Obstet Gynaecol 2012; 32:498.
3. Sanfilippo JS, Rock JA. Surgery for benign disease of the ovary. In: TeLinde's Operative Gynecology, 11th ed., Jones HW, Rock JA (Eds), Wolters Kluwer, 2015.
4. Takeda A, Hayashi S, Teranishi Y, et al. Chronic adnexal torsion: An under-recognized disease entity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 210:45.
5. Kokoska ER, Keller MS, Weber TR. Acute ovarian torsion in children. Am J Surg 2000; 180:462.
6. Anders JF, Powell EC. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian torsion in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:532.
7. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:456.
8. Bouguizane S, Bibi H, Farhat Y, et al. [Adnexal torsion: a report of 135 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003; 32:535.
9. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 6.01, 2024, AWMF-Registernummer: 032-035OL https://www.leitlinienprogrammonkologie.de/leitlinien/ovarialkarzinom/
10. Fouks Y, Cohen A, Shapira U, et al. Surgical Intervention in Patients with Tubo-Ovarian Abscess: Clinical Predictors and a Simple Risk Score. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26:535.
11. PEDOWITZ P, BLOOMFIELD RD. RUPTURED ADNEXAL ABSCESS (TUBOOVARIAN) WITH GENERALIZED PERITONITIS. Am J Obstet Gynecol 1964; 88:721
12. Gil Y, Capmas P, Tulandi T. Tubo-ovarian abscess in postmenopausal women: A systematic review. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020; 49:101789.
13. Yagur Y, Weitzner O, Man-El G, et al. Conservative management for postmenopausal women with tubo-ovarian abscess. Menopause 2019; 26:793.
14. Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3146.
15. Endometriosis Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology. 2022. Available at: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline
16. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol 2010; 116:223.
17. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 2014; 101:927.
18. Barber HR. Ovarian cancer. CA Cancer J Clin 1986; 36:149.
19. Challa VR, Goud YG, Rangappa P, et al. "Ovarian Metastases from Colorectal Cancer: Our Experience". Indian J Surg Oncol 2015; 6:95.
20. Teter J, Boczkowski K. Occurrence of tumors in dysgenetic gonads. Cancer 1967; 20:1301.
21. Andrews J. Streak gonads and the Y chromosome. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1971; 78:448.

In der Vergangenheit wurde bei postmenopausalen Frauen die Erhaltung der Ovarialfunktion oft vernachlässigt, weil man annahm, dass die Ovarien nach der Menopause nicht mehr aktiv sind. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass Frauen, die ihre Ovarialfunktion bis zum Alter von 65 Jahren erhalten, eine niedrigere Gesamtmortalität aufweisen als jene, die sich einer elektiven Oophorektomie unterzogen haben. Frauen, die vor dem 55. Lebensjahr eine Oophorektomie durchführen lassen, haben bis zum Alter von 80 Jahren eine um 8,58 % höhere Sterblichkeit, und bei einer Oophorektomie vor dem 59. Lebensjahr beträgt die erhöhte Sterblichkeitsrate 3,92 %. Diese Vorteile der Ovarialerhaltung bleiben bis zum Alter von 75 Jahren bestehen, obwohl der Nutzen abnimmt und die Übersterblichkeit bei einer Oophorektomie weniger als 1 % beträgt

Zusätzlich zeigen die Daten, dass Frauen unter 65 Jahren eindeutig von der Erhaltung der Ovarien profitieren. Eine Oophorektomie erhöht in dieser Altersgruppe das Risiko, an einer koronaren Herzerkrankung zu sterben. Nach dem 65. Lebensjahr verschiebt sich die erhöhte Sterblichkeitsrate hauptsächlich auf Hüftfrakturen. Da Ovarialkrebs, ausgenommen Fälle mit dokumentierten Keimbahnmutationen und familiären Hochrisikostammbäumen, eine relativ seltene Todesursache darstellt, zeigt sich keine signifikante Reduktion der Sterblichkeit durch eine Oophorektomie vor dem 65. Lebensjahr.

In einer überarbeiteten Analyse dieser Daten zeigte, dass Patientinnen mit einer Hysterektomie und Oophorektomie ab 50 Jahren ähnliche Überlebensraten bis zum 80. Lebensjahr hatten, jedoch gibt es Einschränkungen der Studienergebnisse, da überwiegend weiße Patientinnen in den Studienkohorten waren und der Salpingektomie-Status unbekannt war.

Aus diesem Grund sollte eine Bewertung des Ovarialkarzinomrisikos vor geplanten gynäkologischen Eingriffen untersucht werden. Diese Untersuchung umfasst unter anderem die Ermittlung der familiären Krankengeschichte, genetischer Dispositionen und individueller Gesundheitsrisiken. Eine umfassende Analyse ist notwendig, um präventive Maßnahmen und individuelle Behandlungspläne zu entwickeln.

Obwohl eine bilaterale Oophorektomie das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, erheblich senkt, beseitigt sie es nicht vollständig. Eine zusätzliche Salpingektomie kann das Risiko weiter reduzieren. Studien haben ergeben, dass die Eileiter häufig der Ursprungsort für die meisten epithelialen Ovarialkarzinome, Tubenkarzinome und Peritonealkarzinome sind.

2010 schlug das Forschungsteam für Ovarialkrebs der British Columbia Ovarian Cancer Research (OVCARE) die prophylaktische Salpingektomie als Strategie zur primären Prävention von Eierstockkrebs vor, dies basierte auf folgenden Beobachtungen:

• Karzinogenese: Die meisten Ovarialkarzinome, besonders die high grade seröses Karzinom entsteht aus dem Epithel des distalen Eileiters und nicht aus dem Eierstock selbst
• Bei Patientinnen mit hohem Risiko für Eierstockkrebs (z. B. Patientinnen mit BRCA1- und BRCA2-Mutationen), erfolgte eine risikoreduzierende bilaterale Salpingo-Oophorektomie, hier wurden okkulten Eileiterkarzinomen und/oder prämalignen Läsionen am Eileiter gefunden, welche am Eierstock nicht gefunden werden konnte.
•  Es wurden außerdem prämaligne Läsionen an Eileiter von Patientinnen mit durchschnittlichem Risiko gefunden. Hier erfolgte eine Salpingektomie aus benignen Gründen z.B. bei einer Sterilisation oder bei einer Hysterektomie.
• Es konnte gezeigt werden, dass die Beteiligung der Eileiter bei bis zu 75 Prozent der Patientinnen mit der Diagnose von Ovarial- oder primärem Bauchfell- serösem Karzinom (mit und ohne BRCA-Mutationen) lag, einschließlich des Vorhandenseins von fimbrialen Präkanzerosen bis 60 Prozent.
• Auch eine Tubenligatur kann das Risiko für Eierstockkrebs reduzieren, wobei große retrospektive Studien eine größere Risikoreduktion für nicht seröse Histologien (insbesondere endometrioide und klarzellige Karzinome) zeigen konnten. 

Risikoreduktion für Eierstockkrebs

Nurses' Health Study (NHS):

• Prospektive Kohortenstudie mit ca. 30.000 Teilnehmerinnen.
• Durchschnittsalter bei der Operation: 43 bis 47 Jahre.
• Nachbeobachtungszeit: bis zu 28 Jahre.
• Weniger Todesfälle durch Eierstockkrebs in der Gruppe mit Hysterektomie und bilateraler Oophorektomie im Vergleich zur Hysterektomie allein (4 versus 44 Todesfälle; HR 0,06, 95% CI 0,02-0,17).

Women's Health Initiative (WHI) Observational Study:

• Prospektive Studie mit 25.448 Frauen.
• 56 % der Teilnehmerinnen hatten eine gleichzeitige BSO.
• Durchschnittliche Nachbeobachtungszeit: 7,6 Jahre.
• Weniger Fälle von Eierstockkrebs in der bilateraler Salpingo-Oophorektomie-Gruppe (2 versus 33 pro 10.000 Frauen).
• Einschränkungen: Kurze Nachbeobachtungsdauer und langer Zeitraum zwischen Operation und Studienaufnahme.

Kanadische Kohortenstudie:

• Umfasst über 195.000 Patientinnen zwischen 1996 und 2010.
• 24 % der Patientinnen hatten eine gleichzeitige bilateraler Salpingo-Oophorektomie.
• Kumulative 20-Jahres-Inzidenzrate für Eierstockkrebs war niedriger in der bilateraler Salpingo-Oophorektomie-Gruppe (0,08 % versus 0,46 %; absolute Risikodifferenz 0,38 %, 95% CI 0,32-0,45).

Risikoreduktion für Brustkrebs

Nurses' Health Study (NHS):

• Reduktion der Brustkrebsinzidenz nur bei Patientinnen, die den Eingriff im Alter von 47,5 Jahren oder jünger durchführten.

WHI Observational Study:

• Reduktion des Brustkrebsrisikos nur bei Patientinnen, die eine Oophorektomie im Alter von unter 40 Jahren durchliefen und keine Östrogentherapie erhielten.

Meta-Analyse von 21 Kohortenstudien:

• Patientinnen unter 45 Jahren, die gleichzeitig eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie (BSO) hatten, hatten ein geringeres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken (HR 0,75, 95% CI 0,69-0,82; fünf Studien).
• Brustkrebsinzidenzraten waren bei Patientinnen über 50 Jahren ähnlich (vier Studien).

Schlussfolgerung zur Wahl der Oophorektomie

Prämenopausale Patientinnen:

• Erhaltung der Eierstöcke bevorzugt
• Bilaterale Oophorektomie hat langfristige gesundheitliche Konsequenzen.
• Ausnahme: Oophorektomie bei anderen Beckenpathologien (z.B. Endometriose, Beckenschmerzen).

 Menopausale Patientinnen:

• Oophorektomie kann gesundheitlich neutral sein, jedoch in Studien nicht einheitlich
• Ab 51 Jahren für Krebsprävention möglich, jedoch nach Aufklärung über Vor- und Nachteile

 Referenz:

1. Parker WH, Broder MS, Liu Z, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005; 106:219.
2. Rush SK, Ma X, Newton MA, Rose SL. A Revised Markov Model Evaluating Oophorectomy at the Time of Hysterectomy for Benign Indication: Age 65 Years Revisited. Obstet Gynecol 2022; 139:735.
3. Parker WH, Broder MS, Chang E, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses' health study. Obstet Gynecol 2009; 113:1027.
4. Parker WH, Feskanich D, Broder MS, et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the nurses' health study. Obstet Gynecol 2013; 121:709.
5. Jacoby VL, Grady D, Wactawski-Wende J, et al. Oophorectomy vs ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture, and cancer in the Women's Health Initiative Observational Study. Arch Intern Med 2011; 171:760.
6. Cusimano MC, Ferguson SE, Moineddin R, et al. Ovarian cancer incidence and death in average-risk women undergoing bilateral salpingo-oophorectomy at benign hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:220.e1.
7. Hassan H, Allen I, Sofianopoulou E, et al. Long-term outcomes of hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2024; 230:44.

Allgemeines:

• Die meisten Ovarialoperationen bei benignen Erkrankungen werden minimalinvasiv durchgeführt.
• In einer großen Kohortenstudie in den USA wurde bei fast 90 % der Oophorektomien oder Ovarialzystektomien ein minimalinvasives Verfahren angewendet.

Vorteile gegenüber Laparotomie:

• Kürzere Erholungszeit.
• Kürzerer Krankenhausaufenthalt.
• Geringere Kosten.
• Weniger Adhäsionsbildung (wichtig bei Patientinnen mit Kinderwunsch).
• Weniger febrile Morbidität, geringere Häufigkeit von Harnwegsinfektionen, postoperative Schmerzen und Komplikationen.

Nachteile der minimalinvasiven Verfahren:

• Zellverstreuung von bösartigen Zellen in die Peritonealhöhle bei malignen Befunden
• Präoperative klinische und sonographische Untersuchungen sowie das laparoskopische Erscheinungsbild des Ovars können nicht zuverlässig vorhersagen, welche Befunde bösartig sind.
• In einer Studie wurde gezeigt, dassnur 0,04 % der 13.739 Fälle von laparoskopischen Ovarialzystenoperationen unerwarteten maligne waren.

Sonographische Kriterien:

• Dünnwandige, unilokuläre einfache Zysten sind wahrscheinlich gutartig, auch bei postmenopausalen Patientinnen.
• Zysten bis zu 10 cm können meist laparoskopisch behandelt werden.
• Man sollte sich an die IOTA Kriterien halten, um das Risiko eines malignen Befundes zu reduzieren

Minilaparotomie:

• Alternative minimalinvasive Methode.
• Kürzere Operationszeit und Lernkurve als bei Laparoskopie.
• Vermeidung von Pneumoperitoneum.
• Kleine suprapubische Inzision (4 bis 9 cm).

Empfehlungen:

• Minimalinvasive Verfahren sind geeignet für Patientinnen, deren präoperative Bewertung auf eine benigne Erkrankung hindeutet.
• Bei intraoperativen malignitätsverdächtigen Befunden (Aszites, vergrößerte Lymphknoten, etc.) ist eine Umstellung auf offene Operation ratsam.
• Komplexe Zysten sollten entfernt und nicht fenestriert werden.
• Bei minimalinvasiven Verfahren sollte ein Bergebeutel verwendet werden, um die Zellverstreuung von bösartigen Zellen zu vermeiden.
• Bei sehr großen Zysten oder einem Adhäsionssitus ist eine offenes Vorgehen zu bevorzugen

Verwendung von Roboter- oder Ein-Port-Laparoskopie:

• Neue minimalinvasive Ansätze.
• Ähnliche Operationsdauer und Komplikationsraten wie bei konventioneller Laparoskopie.

Referenz: 

1. Dioun S, Huang Y, Melamed A, et al. Trends in the Use of Minimally Invasive Adnexal Surgery in the United States. Obstet Gynecol 2021; 138:738.
2. Hidlebaugh DA, Vulgaropulos S, Orr RK. Treating adnexal masses. Operative laparoscopy vs. laparotomy. J Reprod Med 1997; 42:551.
3. Bisharah M, Tulandi T. Laparoscopic preservation of ovarian function: an underused procedure. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:367.
4. Medeiros LR, Fachel JM, Garry R, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumours. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004751.
5. Hulka JF, Parker WH, Surrey MW, Phillips JM. Management of ovarian masses. AAGL 1990 survey. J Reprod Med 1992; 37:599.
6. Fanfani F, Fagotti A, Ercoli A, et al. A prospective randomized study of laparoscopy and minilaparotomy in the management of benign adnexal masses. Hum Reprod 2004; 19:2367.
7. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Cutillo G, et al. Surgery by minilaparotomy in benign gynecologic disease. Obstet Gynecol 1996; 87:456.
8. IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. International Ovarian Tumor Analysis. Available at: https://www.iotagroup.org/iota-models-software/iota-simple-rules-and-srrisk-calculator-diagnose-ovarian-cancer (Accessed on March 20, 2019).