Evidenz - Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio

Die Indikationen für eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio umfassen eine breite Palette gynäkologischer Beschwerden und diagnostischer Bedürfnisse. Zum Teil müssen weitere Instrumente verwendet z.B. Fasszangen oder elektrische Schlingen. Hier sind die wichtigsten Indikationen:

Abnormale Uterusblutungen (prämenopausal oder postmenopausal):

• Unregelmäßige, starke oder anhaltende Blutungen, die nicht auf medikamentöse Behandlungen ansprechen.
• Blutungen, die nach der Menopause auftreten und abgeklärt werden müssen.

Endometriumpathologien:

• Endometriumhyperplasie: Verdickung des Endometriums, die eine gezielte Biopsie oder eine therapeutische Abtragung erfordert.
• Endometriumpolypen: Vorhandensein von Polypen, die das Endometrium verdicken und entfernt werden müssen.
• Adenomyosis: Oberflächliche Formen, bei denen die Uteruswand Veränderungen zeigt, die mit Hysteroskopie sichtbar und behandelbar sind.

Uterine Myome:

• Submuköse und intramurale Myome, die zu Blutungen oder anderen Symptomen führen und hysteroskopisch entfernt werden können.

Intrauterine Adhäsionen (Asherman-Syndrom):

• Behandlung von Verwachsungen innerhalb der Uterushöhle, die zu Fruchtbarkeitsproblemen oder Menstruationsstörungen führen.

Anormale Befunde bei der Bildgebung:

• Abklärung von auffälligen oder unklaren Befunden bei Ultraschall oder MRT, die auf eine Pathologie hinweisen könnten.

Chronischer übermäßiger vaginaler Ausfluss (Leukorrhoe):

• Diagnose und Behandlung von chronischem vaginalem Ausfluss, der nicht auf andere Therapien anspricht.

Anatomische Anomalien des Uterus (z.B. Müller’sche Anomalien):

• Abklärung und gegebenenfalls Behandlung von angeborenen Fehlbildungen wie Uterusseptum.

Rückstände von Schwangerschaftsprodukten:

• Entfernung von Plazentaresten oder anderen Schwangerschaftsgeweben nach einer Fehlgeburt oder Geburt.

Zervikale Läsionen:

• Untersuchung und gegebenenfalls Entfernung von pathologischen Veränderungen im Zervikalkanal.

Komplikationen im Zusammenhang mit intrauterinen Verhütungsmitteln:

• Entfernung von festsitzenden oder verrutschten Intrauterinpessaren (IUD) oder anderen Fremdkörpern.

Präoperative Planung und postoperative Nachsorge:

• Einsatz der Hysteroskopie zur Planung weiterer chirurgischer Eingriffe oder zur Überprüfung des Erfolgs einer vorherigen Operation.

Referenz: 

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementation of Office Hysteroscopy for the Evaluation and Treatment of Intrauterine Pathology. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Weinberg S, Pansky M, Burshtein I, et al. A Pilot Study of Guided Conservative Hysteroscopic Evacuation of Early Miscarriage. J Minim Invasive Gynecol 2021; 28:1860.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.

Lebende intrauterine Schwangerschaft:

• Eine Hysteroskopie sollte bei Vorliegen einer intakten Schwangerschaft nicht durchgeführt werden, da der Eingriff das Risiko eines Schwangerschaftsabbruchs birgt.

Pyometra:

• Eine Ansammlung von Eiter in der Gebärmutter (Pyometra) stellt eine absolute Kontraindikation dar, da die Manipulation das Risiko einer schweren Infektion und Sepsis erhöhen kann.

Aktive Beckeninfektion:

• Dazu gehört jede akute Infektion im Beckenbereich, einschließlich genitaler Herpesinfektionen. Die Durchführung einer Hysteroskopie in Anwesenheit einer solchen Infektion kann zur Ausbreitung der Infektion führen und schwerwiegende Komplikationen verursachen.

Bekannter Zervixkarzinom:

• Bei Patientinnen mit diagnostiziertem Zervixkarzinom sollte eine Hysteroskopie vermieden werden, da sie das Risiko der Tumoraussaat birgt und der Eingriff möglicherweise die Therapieplanung verändert.

Relative Kontraindikationen:

Medizinische Begleiterkrankungen:

• Schwere Begleiterkrankungen wie koronare Herzkrankheit oder Blutgerinnungsstörungen (Blutungsdiathesen) können das Risiko eines hysteroskopischen Eingriffs erhöhen. Dennoch ist die Hysteroskopie aufgrund ihres minimalinvasiven Charakters selten absolut kontraindiziert. Eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung ist jedoch erforderlich.

Übermäßige Uterusblutung:

• Starke Blutungen können die Sicht während der Hysteroskopie erheblich einschränken, sind jedoch keine absolute Kontraindikation. Es kann jedoch eine Herausforderung darstellen und erfordert möglicherweise besondere Vorsichtsmaßnahmen.

Referenz:

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementation of Office Hysteroscopy for the Evaluation and Treatment of Intrauterine Pathology. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Price TM, Harris JB. Fulminant hepatic failure due to herpes simplex after hysteroscopy. Obstet Gynecol 2001; 98:954.
3. Shalev J, Levi T, Orvieto R, et al. Emergency hysteroscopic treatment of acute severe uterine bleeding. J Obstet Gynaecol 2004; 24:152.

Gründe für Misserfolg der Hysteroskopie:

• Schmerzen, Zervikalstenose und schlechte Sichtbedingungen häufige Abbruchgründe in der Praxis.
• Fortgeschrittene operative Hysteroskopie kann aufgrund übermäßiger Flüssigkeitsresorption oder Uterusperforation abgebrochen werden.
• Gesamtfehlerrate: 3,6 % bei über 26.000 Verfahren, ähnlich bei ambulanten und stationären Patientinnen sowie bei prä- und postmenopausalen Frauen.

Zervikalstenose:

• Vorbereitung: Zervikale Reifung mit Misoprostol und kleinen Instrumenten kann das Risiko des Verfahrensabbruchs reduzieren.
• Postmenopausale Frauen: Zwei bis vier Wochen vaginale Östrogentherapie vor dem Eingriff kann helfen, den Zervix zu erweichen, obwohl die Wirksamkeit nicht eindeutig belegt ist.
• Alternative: Flexibles Hysteroskop kann bei schwieriger Dilatation des Zervix besser eingeführt werden.

Uterusfehlstellung:

• Extreme Retro- oder Anteversion: Kann angeboren oder durch Beckenadhäsionen verursacht sein, erschwert die Einführung des Hysteroskops.
• Korrektur: Zug am vorderen Zervixlippe mit einem Tenakulum kann die Uterusachse begradigen.
• Risiko der Uterusperforation: Einsatz von transabdominalem Ultraschall zur Führung des Hysteroskops wird empfohlen.

Schwierigkeiten bei der Uterusdistension:

• Mögliche Ursachen: Obstruktionen in der Gebärmutterhöhle (z.B. Synechien, Tumoren) oder ein falsch angelegter Kanal.

Blutungen:

• Sichtbehinderung: Blutungen können die Sicht entweder direkt oder durch Bildung von Gasblasen (bei Verwendung von Kohlendioxid zur Distension) beeinträchtigen.
• Lösung: Umstellung auf Flüssigkeitsmedium, Nutzung eines kontinuierlichen Fluss-Hysteroskops oder Einsatz eines Gewebeentnahmesystems zur Beseitigung von Endometriumresten und Gerinnseln.

Referenz: 

1. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA 2002; 288:1610.

Uterusperforation:

• Häufigste Komplikation bei operativer Hysteroskopie (0,8–1,6 %). Tritt häufig während der mechanischen Zervixdilatation oder Hysteroskopeinführung auf.
• Management: Sofortiges Entfernen aller Instrumente, Beurteilung des hämodynamischen Status der Patientin, ggf. laparoskopische Untersuchung zur Beurteilung der Verletzung.

Übermäßige Flüssigkeitsabsorption (Fluid Overload):

• Kann bei der Verwendung von Flüssigkeitsmedien zur Uterusdistension auftreten, vor allem bei längeren Eingriffen.
• Management: Überwachung der Flüssigkeitsbilanz, frühzeitiges Erkennen und Beenden des Eingriffs, Behandlung der resultierenden Elektrolytstörungen.

Seltenere Komplikationen:

Blasen- oder Darmverletzungen:

• Sehr selten, können jedoch bei Uterusperforation oder falscher Anwendung von elektrischen Geräten auftreten.
• Management: Erkennen und Beheben der Verletzung, oft durch laparoskopische oder offene Chirurgie.

Zervikale Lazerationen:

• Besonders bei Patientinnen mit Zervikalstenose.
• Management: Größere oder blutende Lazerationen erfordern chirurgische Naht.

Luft- oder Kohlenstoffdioxidembolie:

• Kann bei Verwendung von Gasen zur Uterusdistension auftreten, was zu einem kardiovaskulären Kollaps führen kann.
• Management: Sofortige Maßnahmen zur Behandlung der Embolie, oft durch kardiopulmonale Reanimation.

Intraoperative Blutung:

• Blutungen können an der Zervix, durch Uterusperforation oder an Operationsstellen auftreten.
• Management: Kontrolle durch elektrochirurgische Methoden oder Platzierung eines Foley-Katheters in der Uterushöhle.

Infektionsrisiko:

• Endometritis und Harnwegsinfektionen:
  • Selten nach Hysteroskopie, mit einer Inzidenz von 0,1–0,9 %.
  • Management: Postoperative Antibiotikagabe bei Verdacht auf Infektion.

Weitere mögliche Komplikationen:

• Dissemination von Tumorzellen:
  • Risiko der Verbreitung bösartiger Zellen bei Vorliegen einer endometrialen Krebserkrankung.
  • Management: Abklärung und ggf. Verzicht auf die Hysteroskopie bei Verdacht auf Malignität.Uterusperforation:
  • Häufigste Komplikation bei operativer Hysteroskopie (0,8–1,6 %). Tritt häufig während der mechanischen Zervixdilatation oder Hysteroskopeinführung auf.
  • Management: Sofortiges Entfernen aller Instrumente, Beurteilung des hämodynamischen Status der Patientin, ggf. laparoskopische Untersuchung zur Beurteilung der Verletzung.

Übermäßige Flüssigkeitsabsorption (Fluid Overload):

• Kann bei der Verwendung von Flüssigkeitsmedien zur Uterusdistension auftreten, vor allem bei längeren Eingriffen.
• Management: Überwachung der Flüssigkeitsbilanz, frühzeitiges Erkennen und Beenden des Eingriffs, Behandlung der resultierenden Elektrolytstörungen.

Seltenere Komplikationen:

Blasen- oder Darmverletzungen:

• Sehr selten, können jedoch bei Uterusperforation oder falscher Anwendung von elektrischen Geräten auftreten.
• Management: Erkennen und Beheben der Verletzung, oft durch laparoskopische oder offene Chirurgie.

Zervikale Lazerationen:

• Besonders bei Patientinnen mit Zervikalstenose.
• Management: Größere oder blutende Lazerationen erfordern chirurgische Naht.

Luft- oder Kohlenstoffdioxidembolie:

• Kann bei Verwendung von Gasen zur Uterusdistension auftreten, was zu einem kardiovaskulären Kollaps führen kann.
• Management: Sofortige Maßnahmen zur Behandlung der Embolie, oft durch kardiopulmonale Reanimation.

Intraoperative Blutung:

• Blutungen können an der Zervix, durch Uterusperforation oder an Operationsstellen auftreten.
• Management: Kontrolle durch elektrochirurgische Methoden oder Platzierung eines Foley-Katheters in der Uterushöhle.

Infektionsrisiko:

• Endometritis und Harnwegsinfektionen:
  • Selten nach Hysteroskopie, mit einer Inzidenz von 0,1–0,9 %.
  • Management: Postoperative Antibiotikagabe bei Verdacht auf Infektion.

Weitere mögliche Komplikationen:

• Dissemination von Tumorzellen:
  • ggf. Risiko der Verbreitung bösartiger Zellen bei Vorliegen einer endometrialen Krebserkrankung.

Referenz: 

1. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, et al. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160.
2. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96:266.
3. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:218.
4. Dyrbye BA, Overdijk LE, van Kesteren PJ, et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery using bipolar or monopolar diathermia: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:271.e1.
5. Serden SP, Brooks PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with the gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991; 36:697.