Gestione perioperatoria - Resezione del retto secondo Hartmann

• Diverticolite sigmoidea perforata con peritonite stercoracea (Classification of Diverticular Disease (CDD) tipo 2c2) o in caso di immunosoppressione
• Carcinoma rettale perforato con peritonite stercoracea
• Carcinoma (sigmoideo-)rettale con incontinenza fecale preesistente
• Insufficienza anastomotica postoperatoria dopo resezioni del colon/retto con peritonite stercoracea

Nell'esempio si tratta di un carcinoma rettale a sede bassa con perforazione coperta e ascesso. A causa di un'incontinenza fecale preesistente viene posta l'indicazione a una resezione in discontinuità con moncone di Hartmann basso.

• Comorbilità grave

Operabilità limitata, ad es. per grave patologia polmonare, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, ecc.; se tale comorbilità costituisca una controindicazione all'intervento deve essere valutato individualmente.

• Infiltrazione dello sfintere ovvero insufficiente margine di sicurezza tra il bordo inferiore del tumore e il margine di resezione distale

In questo caso è da eseguire un'amputazione addomino-perineale del retto.

Laboratorio: emocromo, PCR, coagulazione, creatinina, elettroliti, gruppo sanguigno, test di ricerca degli anticorpi, eventualmente CEA

In caso di diverticolite sigmoidea perforata: TC addome/pelvi con somministrazione di mezzo di contrasto e.v. e rettale

In caso di carcinoma perforato: TC addome/pelvi con somministrazione di mezzo di contrasto e.v. e rettale

In caso di insufficienza anastomotica postoperatoria: TC addome/pelvi con somministrazione di mezzo di contrasto e.v. e rettale

In caso di sospetto carcinoma e funzione sfinterica ridotta all'anamnesi:

• Esame clinico incluso l'esame rettale-digitale. Questo consente, in presenza di un tumore rettale, già una valutazione dell'altezza del tumore e della sua mobilità rispetto alle strutture circostanti.
• Rettoscopia rigida per determinare la distanza tra il bordo inferiore del tumore e la linea anocutanea;
• Colonscopia con prelievi bioptici per la conferma istologica (obbligatoria) Nota: Qualora una colonscopia non sia possibile preoperatoriamente a causa di una stenosi non valicabile, questa dovrebbe essere recuperata 3-6 mesi dopo l'intervento.
• TC addome/torace, RM della pelvi per la stadiazione, eventualmente ecoendoscopia, RM del fegato o ecografia epatica con mezzo di contrasto
• Misurazione della funzione sfinterica (clinica e/o manometrica) per oggettivare la funzione dello sfintere

Nelle situazioni di emergenza (perforazione) la fase preoperatoria deve essere mantenuta il più breve possibile, poiché la durata fino al trattamento chirurgico determina in modo decisivo la letalità dell'intervento.

Inizio precoce di una terapia antibiotica (in caso di perforazione immediatamente dopo la diagnosi); scelta individuale degli antibiotici in funzione di fattori endogeni (ad es. immunosoppressione) e disposizionali (ad es. peritonite stercoracea postoperatoria; «second hit»)

In caso di intervento elettivo:

• • Informazione scritta del paziente
  • Chiarimento dell'operabilità, se necessario coinvolgimento di altri reparti specialistici per una valutazione consulenziale dell'operabilità.
  • Visita anestesiologica
  • Colloquio informativo riguardo alla gestione della stomia e marcatura del punto di fuoriuscita della stomia
  • Rasatura dell'area chirurgica
  • Predisposizione di sacche di sangue

• Infezione della ferita/ascesso intraddominale/infezione
• Emorragia postoperatoria
• Trombosi/embolia
• Lesione di strutture intraddominali, in particolare uretere, milza
• Disturbo della funzione vescicale e sessuale
• Limitazione della continenza fecale in caso di ricanalizzazione pianificata
• Eventualmente discussione e documentazione di una possibile estensione dell'intervento a seconda del reperto (ad es. verso l'estirpazione rettale addomino-perineale in caso di carcinoma a localizzazione molto bassa)