Chirurgia oncologica del colon mini-invasiva
Nel trattamento dei carcinomi colorettali, la resezione chirurgica del segmento intestinale sede del tumore è essenziale. Il principio oncologico fondamentale comprende la legatura centrale dell'apporto vascolare arterioso con esecuzione di un'escissione mesocolica completa (CME) nonché la rimozione completa di tutti i linfonodi associati al rispettivo segmento intestinale [1, 2].
Numerosi studi randomizzati controllati con rigorosi criteri di inclusione ed esclusione e chiare indicazioni sulla qualificazione degli operatori, nonché studi basati su dati di registro e su popolazione, dimostrano l'equivalenza delle resezioni coliche laparoscopiche (LCR) rispetto alle resezioni convenzionali aperte (OCR) nel contesto oncologico [3-13].
Rispetto alla OCR, la LCR mostra un tempo operatorio più lungo, una minore perdita ematica intraoperatoria, un minore fabbisogno postoperatorio di analgesici, una minore atonia intestinale postoperatoria nonché una degenza ospedaliera più breve [4, 6, 10, 14, 15, 16]. Per quanto riguarda la mortalità postoperatoria, ampi RCT non mostrano alcuna differenza statisticamente significativa tra OCR e LCR [3, 4, 6,17], mentre negli studi basati su dati di popolazione e di registro essa risulta inferiore nel gruppo LCR [8, 11, 13].
Nella decisione tra OCR o LCR, la localizzazione del tumore, un basso stadio T, una dimensione tumorale stimata inferiore, un'età più giovane del paziente, il sesso femminile, il tipo di clinica e il contesto elettivo sono predittori di una decisione a favore della LCR [9, 11, 18].
Anche nei carcinomi colorettali, la prognosi del paziente dipende dal numero di linfonodi rimossi con il resecato [1, 19]. In ampi RCT, il numero di linfonodi rimossi nel gruppo LCR è paragonabile a quello del gruppo OCR [4-6, 15, 17].
Numerosi studi sono stati condotti prima dell'affermazione del principio CME. Tuttavia, una metanalisi del 2017 ha mostrato che nelle resezioni eseguite secondo gli standard CME, per quanto riguarda il numero di linfonodi rimossi e la superficie del mesocolon resecato, esiste in larga misura una qualità del resecato paragonabile tra LCR e OCR [20].
Esiste una certa eterogeneità nei tassi di conversione riportati verso la procedura convenzionale aperta. In ampi RCT essa si colloca tra l'11 e il 25 % [3-6], negli studi basati su dati di popolazione e di registro tra il 5,7 e il 19 % [11, 21-23]. Con il tempo di applicazione della LCR, la crescente esperienza degli operatori nonché l'esperienza nella selezione dei pazienti, il tasso di conversione diminuisce (11,8 % → 8,6 % [21]). Nel MRC-CLASSIC-Trial, una conversione è associata in modo coerente, fino al follow-up a 10 anni, a un rischio di recidiva significativamente più elevato e a un decesso correlato alla malattia [24]. La conversione è associata a un rischio più elevato di complicanze postoperatorie [22].
Come fattori di rischio per una conversione vengono indicati tra l'altro:
- elevato indice di massa corporea
- classificazione ASA più elevata
- pregressi interventi chirurgici addominali
- sesso maschile
- localizzazione del tumore nel colon trasverso e nell'emicolon sinistro
In uno studio del 2012 con un tasso di conversione del 15,8 %, il 20,8 % degli interventi ha riguardato il colon trasverso, il 20,7 % l'emicolon sinistro, il 15,6 % l'emicolon destro e il 14,3 % il sigma [25]. Ulteriori fattori che influenzano il tasso di conversione sono l'estensione tumorale locale e la frequenza delle LCR eseguite in una clinica [18, 21, 26].
Se una nuova procedura chirurgica (qui: LCR) possa affermarsi nel setting oncologico dipende dalla sua comparabilità, ed eventualmente anche superiorità, rispetto alla procedura attualmente consolidata (OCR) in termini di sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da malattia e tasso di recidiva. I rischi inizialmente postulati di aumento delle metastasi da impianto della parete addominale (inserzioni dei trocar) e di disseminazione delle cellule tumorali sono stati rapidamente confutati [27-29]. Ampi RCT mostrano una comparabilità della LCR rispetto alla OCR per la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da malattia, nonché per la frequenza di recidive locali e metastasi a distanza [27, 29-32]. Alcuni studi basati su dati di registro e su popolazioni evidenziano una superiorità della LCR rispetto alla OCR, come ad esempio nel lavoro di Völkl et al [9]. Una differenza significativa emerge tuttavia solo per gli stadi da T1 a T3, ma non per T4 e/o i casi con metastasi linfonodali. In un altro lavoro viene parimenti descritto un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza dopo LCR, tuttavia indipendentemente dalla localizzazione tumorale e dallo stadio T [7].
Nei reperti localmente avanzati (T4a e T4b), l'attuale evidenza scientifica suggerisce che anche in una situazione T4 la LCR possa condurre a risultati oncologici soddisfacenti e che la LCR appaia sicura e non inferiore alla OCR [9, 33, 34].