Gestione perioperatoria - Sleeve gastrectomy / Gastroplastica verticale laparoscopica

Come tutti gli altri approcci terapeutici per il trattamento dell'obesità, anche le misure chirurgiche non combattono la causa, poiché la vera causa dell'obesità è complessa e ancora in gran parte sconosciuta. Secondo le linee guida dei paesi sviluppati, l'indicazione all'intervento chirurgico sussiste in caso di:

BMI ≥ 40 kg/m², con misure di trattamento conservativo (terapia nutrizionale, motoria, comportamentale e farmacologica, singolarmente o in combinazione) dimostratesi inefficaci.

BMI ≥ 35 kg/m² con una o più patologie concomitanti associate all'obesità quali diabete mellito di tipo 2, cardiopatia coronarica, insufficienza cardiaca, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, nefropatia, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, sindrome da ipoventilazione da obesità, sindrome di Pickwick, steatosi epatica non alcolica o steatoepatite non alcolica, malattia da reflusso gastroesofageo, asma, insufficienza venosa cronica, incontinenza urinaria, patologia articolare immobilizzante, limitazioni della fertilità o sindrome dell'ovaio policistico.

Indicazione primaria senza precedente tentativo di terapia conservativa:

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Il tentativo di terapia conservativa viene classificato dal team multidisciplinare come non promettente o privo di prospettive.
• In pazienti con particolare gravità di patologie concomitanti e secondarie che non consentono di rimandare un intervento chirurgico.

Un'indicazione primaria nel senso della chirurgia metabolica può essere posta in presenza di BMI ≥ 40 kg/m² e coesistente diabete mellito di tipo 2, se l'obiettivo del trattamento è più il miglioramento dello stato metabolico glicemico che la riduzione del peso. Per porre l'indicazione all'intervento chirurgico, in questi pazienti non è necessaria la dimostrazione di una terapia conservativa esaurita nel senso della chirurgia dell'obesità [American Diabetes Association 2017].

Nella scelta della procedura devono essere considerati i seguenti parametri:

• il peso iniziale del paziente (BMI)
• la perdita di peso attesa (EWL)
• la compliance
• l'età
• un possibile desiderio di gravidanza nelle donne
• comorbidità (in particolare il diabete mellito)
• il rischio operatorio

Altri fattori da considerare sono:

• sesso
• professione
• abitudini alimentari

Non esiste una procedura chirurgica raccomandabile in modo generalizzato per tutti i pazienti; piuttosto, la scelta della procedura dovrebbe orientarsi individualmente alle circostanze mediche, psicosociali e generali di vita del paziente.

Nei pazienti con forme estreme di obesità (BMI > 50 kg/m²) e/o comorbidità significative possono essere presi in considerazione concetti a stadi, ad es. dapprima la sleeve-gastrectomia, poi il bypass gastrico, per ridurre il rischio perioperatorio. Idealmente, tutti gli interventi dovrebbero essere eseguiti per via laparoscopica.

Formazione del tubulo gastrico ("sleeve-gastrectomia", SG):

La SG è stata inizialmente introdotta nella diversione biliopancreatica con duodenal switch (BPD-DS) per un'ulteriore restrizione alimentare e per la profilassi delle ulcere. Nel frattempo si è affermata come procedura chirurgica autonoma. Il tubulo gastrico può essere convertito senza problemi in un bypass gastrico in caso di necessità.

La perdita di peso in eccesso a 2 anni dopo la SG non differisce significativamente dalla perdita di peso dopo pRYGB (bypass gastrico prossimale). Tuttavia, nel confronto a lungo termine essa risulta inferiore al RYGB per quanto riguarda il controllo del peso, il controllo del reflusso e la remissione del diabete. Le complicanze perioperatorie, invece, si verificano significativamente meno frequentemente con la SG.

A causa della bassa morbilità rispetto agli altri metodi, la SG è raccomandata:

• Età avanzata
• Età molto giovane a causa del minor rischio di malassorbimento
• Fascia di BMI molto elevata a causa delle molteplici possibilità in caso di necessità di un intervento di conversione
• Procedura di scelta in patologie che rendono necessaria l'accessibilità endoscopica: gastrite A, accesso alla papilla ad es. in caso di stenosi delle vie biliari.
• Morbo di Crohn
• Necessità di assunzione di farmaci con determinazione dei livelli plasmatici

• Nel diabete mellito di tipo 2 dovrebbe piuttosto essere preso in considerazione un bypass, poiché sono attesi risultati migliori.
• Una sleeve-gastrectomia non è adatta per i pazienti in sovrappeso con forte pirosi/reflusso.
• Malattie consuntive come neoplasie maligne, cause endocrine non trattate, malattie croniche che peggiorano a causa di un metabolismo catabolico postoperatorio.
• Gravidanza
• Mancanza di compliance
• Condizioni psicopatologiche instabili, bulimia nervosa non trattata, dipendenza da sostanze attiva
• Malattie dello stomaco e del duodeno
• Poiché i sanguinamenti nel moncone gastrico non possono essere trattati per via endoscopica, sussiste una controindicazione per i pazienti
  • con terapia anticoagulante a vita (Marcumar o ASA)
  • con necessità cronica di analgesici (ulcerogeni)

Non costituiscono controindicazioni:

• Età avanzata (≥ 65 anni) [18]
• Malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa [19]
• Desiderio di prole non ancora soddisfatto
• Diabete di tipo 1

La preparazione preoperatoria viene effettuata secondo le raccomandazioni dell'attuale linea guida S3 «Chirurgia dell'obesità e delle malattie metaboliche» nonché secondo gli standard dei centri per l'obesità certificati. L'obiettivo è l'ottimizzazione del profilo di rischio perioperatorio e la garanzia di una terapia efficace a lungo termine.

Indicazione interdisciplinare

Prima dell'esecuzione di un intervento bariatrico, l'indicazione dovrebbe essere valutata e documentata su base interdisciplinare secondo le disposizioni dell'attuale linea guida S3. La valutazione preoperatoria comprende in particolare la valutazione del paziente sotto il profilo internistico, nutrizionale, psicologico ovvero psicosomatico e chirurgico.

Riduzione ponderale preoperatoria e condizionamento epatico

Si raccomanda una riduzione ponderale preoperatoria. In particolare nei pazienti con marcata adiposità viscerale o steatosi epatica, una dieta ipocalorica ovvero una dieta con formula (Low-Calorie-Diet, LCD ovvero Very-Low-Calorie-Diet, VLCD) per 1–2 settimane prima dell'intervento può portare a una riduzione del volume epatico e del tessuto adiposo viscerale, migliorando così le condizioni operatorie.

Astensione dal fumo

I pazienti dovrebbero essere sollecitati a un'astensione coerente dal fumo. Il fumo aumenta il rischio di complicanze polmonari, disturbi della cicatrizzazione delle ferite nonché leakage postoperatori e dovrebbe essere interrotto possibilmente diverse settimane prima dell'intervento.

Ottimizzazione delle comorbidità

Le comorbidità associate all'obesità dovrebbero essere controllate nel miglior modo possibile prima dell'intervento. Tra queste rientrano in particolare:

Diabete mellito

Ipertensione arteriosa

Sindrome delle apnee ostruttive del sonno

Cardiopatia coronarica

Insufficienza cardiaca

Malattie polmonari croniche

Nei pazienti con sindrome delle apnee del sonno dovrebbe essere garantita la disponibilità perioperatoria di una terapia CPAP già in atto.

Gestione dei farmaci

L'adeguamento dei farmaci antidiabetici, anticoagulanti e di altri farmaci rilevanti per il rischio avviene secondo le attuali raccomandazioni sulla gestione perioperatoria dei farmaci. Particolare attenzione va rivolta agli anticoagulanti, agli antiaggreganti piastrinici nonché ai moderni antidiabetici, inclusi gli agonisti del recettore del GLP-1.

Stato cutaneo e infettivo

Prima dell'intervento dovrebbero essere riconosciute e trattate le infezioni cutanee, l'intertrigine, le ferite croniche nonché le alterazioni cutanee e dei tessuti molli di origine diabetica. Queste possono aumentare il rischio di complicanze postoperatorie della ferita.

Profilassi del tromboembolismo

I pazienti con obesità patologica presentano un rischio aumentato di tromboembolismo venoso. La profilassi perioperatoria comprende:

Mobilizzazione precoce

Misure fisiche (ad es. calze mediche per la profilassi della trombosi o compressione pneumatica intermittente)

Profilassi farmacologica della trombosi adattata al peso con eparina a basso peso molecolare secondo le attuali linee guida

A causa del carattere elettivo dell'intervento, l'informazione al paziente deve essere completa e tempestiva. Oltre ai rischi generali di un intervento laparoscopico, vanno illustrati in particolare i rischi specifici della procedura, le conseguenze a lungo termine dell'intervento nonché l'importanza del follow-up a vita.

Rischi operatori generali

• Tra i rischi generali rientrano in particolare:
• Emorragia e sanguinamento secondario con possibile necessità trasfusionale
• Infezioni e disturbi della guarigione delle ferite
• Complicanze tromboemboliche
• Lesioni di organi, vasi o nervi adiacenti
• Danni da posizionamento
• Complicanze della tecnica laparoscopica, incluso pneumotorace o lesioni da trocar
• Necessità di conversione a laparotomia

Rischi specifici dell'intervento di gastrectomia a manica

• La resezione gastrica a manica è una procedura irreversibile, nella quale gran parte dello stomaco viene rimossa in modo permanente.
• Tra i rischi specifici rientrano in particolare:
• Insufficienza della sutura meccanica (leakage) con rischio di peritonite, sepsi e reintervento
• Sanguinamenti secondari nella zona della linea di resezione
• Stenosi o disturbi funzionali dello svuotamento dello stomaco a manica
• Lesioni di organi adiacenti, in particolare dell'esofago, della milza e del pancreas
• Comparsa di nuovi o crescenti disturbi da reflusso gastroesofageo
• Insufficiente perdita di peso o aumento di peso nel decorso a lungo termine
• Necessità di successivi interventi di revisione o di conversione

Conseguenze a lungo termine e follow-up

• Il paziente deve essere informato che il successo terapeutico a lungo termine dipende in modo sostanziale dalla propria collaborazione. Ciò include in particolare:
• Modifica permanente dell'alimentazione
• Regolare attività fisica
• Partecipazione agli esami di follow-up raccomandati
• Controllo a lungo termine di possibili stati carenziali di vitamine, oligoelementi e proteine
• La necessità di un follow-up medico per tutta la vita dovrebbe essere esplicitamente affrontata e documentata.