Surrenalectomia destra, aperta

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Laparotomia; esplorazione

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La laparotomia inizia con un'incisione trasversale sul lato destro all'altezza dell'ombelico e viene poi prolungata sulla linea mediana in sede sovraombelicale fino al processo xifoideo. Esame degli organi addominali per escludere ulteriori metastasi, conferma della resecabilità.
Mobilizzazione del duodeno secondo Kocher

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Il fegato viene sollevato e il duodeno mobilizzato e retratto medialmente in misura tale che la vena cava inferiore sia accessibile in tutta la sua lunghezza.
Nota: A seconda del situs può rendersi inoltre necessario il distacco della flessura colica destra (non richiesto nell'esempio).
Esposizione del retroperitoneo destro con spostamento del fegato in direzione craniale e mediale

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Per ottenere un'esposizione sufficientemente adeguata della ghiandola surrenale destra, che si trova retroperitonealmente, direttamente sotto il fegato accanto alla vena cava inferiore, è necessario spostare il fegato in direzione craniale e mediale. Dapprima si apre il peritoneo parietale, che ricopre la faccia anteriore della parte inferiore della ghiandola surrenale, parallelamente alla vena cava inferiore.
Nota: Gli interventi chirurgici sul retroperitoneo destro sono più difficili rispetto a quelli sul lato sinistro, poiché un'epatomegalia, l'obesità o un torace a botte possono complicare notevolmente l'esposizione del campo operatorio.
Mobilizzazione del fegato dal basso; preparazione a livello della vena cava inferiore

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Successivamente si sezionano le aderenze tra la faccia inferiore del fegato e la ghiandola surrenale. A causa della reazione infiammatoria peritumorale, vi è qui un contatto intimo.
Segue quindi la preparazione della vena cava inferiore retroepatica, durante la quale vengono sezionate le singole vene che sboccano nel segmento 1, per poter spostare il lobo epatico destro sufficientemente verso sinistra.
Distacco della ghiandola surrenale dal rene

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Ora il tumore surrenalico viene distaccato dal polo superiore del rene e dal tessuto adiposo perirenale circostante.
Sezione della vena surrenalica

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Il punto di riferimento più importante è la faccia inferiore del fegato e il margine laterale della vena cava. Una preparazione lungo il margine laterale della vena cava inferiore consente di individuare la vena surrenalica destra.
Il drenaggio venoso dalla ghiandola surrenale avviene di norma attraverso un'unica vena, la vena suprarenale. Essa lascia il tessuto ghiandolare a livello della faccia anteriore della ghiandola surrenale. La vena surrenalica destra sbocca direttamente nella vena cava inferiore dopo un breve decorso.
Distacco retrocavale del tumore surrenalico

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Successivamente la preparazione prosegue dietro la vena cava. Qui si incontra l'apporto arterioso, che può essere sezionato dopo l'applicazione di clip.
Nota: I numerosi rami arteriosi minori provenienti dall'aorta e dall'arteria renale sono di importanza secondaria.
Asportazione del preparato

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Nei tumori di grandi dimensioni è utile il repere della vena renale per l'orientamento. Segue poi la mobilizzazione progressiva del tumore surrenalico nel retroperitoneo, dorsalmente alla vena cava. Il preparato viene infine estirpato in toto.
Sutura del diaframma; aderenza del fegato

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Dopo la necessaria asportazione di porzioni diaframmatiche dovuta al tumore, è necessario chiudere il difetto diaframmatico con una sutura continua. La superficie epatica decapsulata che si viene a creare in caso di grandi tumori surrenalici viene controllata per la presenza di sanguinamento e fuoriuscita di bile; è consigliabile una copertura con una matrice sigillante emostatica. Le lesioni più piccole vengono coagulate con il beamer ad argon.
Drenaggio; chiusura della parete addominale

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Dopo il posizionamento di un drenaggio nella loggia surrenalica destra, la chiusura della parete addominale viene eseguita mediante una chiusura fasciale a due strati e una sutura intracutanea.

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