1.1 Chirurgia tiroidea: cambio di paradigma nella strategia operatoria e mutamento della procedura di resezione negli ultimi 30 anni
Negli ultimi 30 anni la strategia operatoria nella chirurgia tiroidea è cambiata considerevolmente. Le cause sono una nuova comprensione endocrina delle diverse forme di patologia tiroidea, i progressi nella diagnostica morfologica, funzionale e immunologica, e anche l'ulteriore sviluppo della tecnica operatoria, che hanno portato a una riduzione delle complicanze tipiche dell'intervento (28).
Per il gozzo benigno, la resezione subtotale è stata a lungo considerata l'intervento standard, in cui veniva lasciato in situ un residuo di tessuto tiroideo "grande come la falange terminale del pollice". Una raffinata rappresentazione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi non sembrava necessaria, poiché la linea di resezione si trovava a distanza di sicurezza dalle strutture menzionate. Si riteneva così di poter evitare in gran parte complicanze come la paresi ricorrenziale e l'ipoparatiroidismo postoperatorio.
Le resezioni subtotali presentano tuttavia elevati tassi di recidiva fino al 40 %, per cui è divenuta evidente la necessità di una resezione più radicale, il che ha inevitabilmente portato allo sviluppo di moderne tecniche operatorie con rappresentazione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, al fine di evitare un elevato tasso di complicanze gravi (1, 3).
Oltre al perfezionamento della tecnica di preparazione del nervo, anche la migliorata diagnostica delle patologie tiroidee ha insegnato che per la guarigione definitiva di una malattia è spesso necessaria l'asportazione (quasi) totale della tiroide. Così, nel gozzo multinodulare la tiroide è spesso interamente alterata in senso nodulare, cosicché non può essere lasciato in situ alcun tessuto sano. Anche nel gozzo di Basedow l'intero tessuto tiroideo è soggetto a un'aumentata stimolazione, per cui il tessuto lasciato in sede porta frequentemente a una nuova iperfunzione.
Nel carcinoma tiroideo, l'asportazione totale è divenuta presto la procedura standard, richiedendo quindi di per sé una preparazione accurata del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, spesso eseguita con tecnica microchirurgica.
La tendenza verso forme di resezione più radicali è dimostrata da Dralle, Clinica Universitaria di Halle an der Saale, presso la cui clinica la percentuale di lobectomie totali per gozzo benigno è aumentata dal 20% al 70% nell'arco di 13 anni a partire dalla metà degli anni '90 (20).
La conseguenza immediata degli interventi primari sempre più radicali è stata la diminuzione del numero di reinterventi, il che può essere considerato una conferma del cambiamento di paradigma.
1.2 Neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM)
Il neuromonitoraggio intraoperatorio nella chirurgia tiroidea è uno strumento affidabile per l'individuazione del nervo laringeo ricorrente. Se eseguito correttamente, il test funzionale intraoperatorio del nervo mostra una buona concordanza con la funzione delle corde vocali controllata nel postoperatorio mediante laringoscopia. Il valore predittivo negativo (stimolazione nervosa nella norma = nessuna paralisi ricorrenziale) è compreso tra il 92 e il 100%, mentre il valore predittivo positivo (previsione di una paralisi ricorrenziale) è compreso tra il 35 e il 92%. Il neuromonitoraggio aumenta il tasso di identificazione e la salvaguardia del nervo, consentendo così la radicalità richiesta (resezione totale anziché subtotale), migliora la sicurezza preparatoria in situazioni impegnative (carcinoma, recidiva) e permette un'operazione conforme alle linee guida.
Dall'introduzione del neuromonitoraggio intraoperatorio, la frequenza delle paralisi ricorrenziali nella chirurgia tiroidea è in calo. Un miglioramento basato sull'evidenza è stato tuttavia riscontrato solo negli interventi per recidiva, dove il tasso di paralisi ricorrenziali permanenti è diminuito dal 6,6 al 2,2% negli ultimi 15 anni. Negli interventi primari, il tasso di complicanze relativo a una lesione ricorrenziale è ormai molto basso di per sé grazie alla sistematica visualizzazione del nervo laringeo ricorrente.
Letteratura: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Chirurgia tiroidea in regime di day surgery
Nell'era della degenza postoperatoria ridotta, esistono anche nella chirurgia tiroidea approcci volti a eseguire gli interventi in regime di day surgery. Per quanto riguarda la complicanza tipica di questo intervento, l'«emorragia postoperatoria», i dati sono contrari a una «one-day surgery».
La maggior parte delle emorragie postoperatorie si verifica nelle prime 6 ore dopo l'intervento. Burkey (5) riferisce che il 19% dei pazienti ha mostrato i primi segni di emorragia postoperatoria solo dopo 24 ore, Sonner (44) descrive in uno studio prospettico che il 54% di tutti i pazienti nella chirurgia della tiroide e delle paratiroidi presenta nausea e vomito per più di 24 ore dopo l'intervento ed è esposto a un aumentato rischio di emorragia postoperatoria durante questa fase. Marohn (39) e McHenry (40) sottolineano parimenti la necessità di revisioni chirurgiche a causa di emorragia postoperatoria oltre il limite delle 24 ore. Clark (13) osserva che dopo le tiroidectomie circa il 25% delle emorragie postoperatorie può verificarsi fino a 24 ore e oltre dopo l'intervento. I dati di Dralle (22) mostrano che nel 20% dei casi le emorragie postoperatorie si verificano oltre le 24 ore dopo l'intervento.
Sulla base dei dati disponibili, la "one-day surgery" nella chirurgia della tiroide è insicura e non raccomandabile.