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L'intervento illustra una chirurgia di completamento a seguito di una emitiroidectomia destra eseguita anni fa per un carcinoma papillare della tiroide. Il reperto attuale ha evidenziato un gozzo uninodulare sinistro con un nodulo a localizzazione centrale di circa 7 mm e un ingrossamento linfonodale peritiroideo a sinistra.
Escissione della vecchia cicatrice di una precedente incisione a collare secondo Kocher.
Mobilizzazione di un lembo cutaneo-platismatico in senso craniale fino alla laringe e in senso caudale fino al giugulo, preservando per quanto possibile le vene rette del collo.
Fig. a destra (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus
Poiché era già stata eseguita un'emitiroidectomia destra, la muscolatura retta del collo non viene divisa longitudinalmente sulla linea mediana come di consueto, ma atipicamente l'accesso alla loggia tiroidea viene effettuato immediatamente al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Per una migliore visualizzazione della loggia tiroidea in questa procedura viene sezionato il muscolo omoioideo. Nel corso della preparazione la chirurga passa al lato sinistro.
Individuazione del nervo vago tra la vena giugulare interna e l'arteria carotide comune. Isolamento del nervo ed esecuzione del neuromonitoraggio.
Il nervo ricorrente viene esposto sulla faccia dorsale del lobo tiroideo sinistro dopo un'attenta preparazione e ciò viene confermato mediante l'impiego del neuromonitoraggio.
Osservazione: Se il nervo non può essere visualizzato, è vivamente consigliato l'impiego del neuromonitoraggio. Dapprima si deve stimolare il nervo vago, con cui si conferma una regolare funzione di conduzione dell'ansa nervosa (dal nervo vago attraverso il nervo ricorrente al muscolo vocale). Successivamente si esplora sistematicamente lo spazio retrotiroideo con la sonda di stimolazione fino a quando è udibile un corrispondente segnale acustico ed è visibile sul monitor una tipica curva elettromiografica.
Consigli per l'esposizione, la preparazione e la salvaguardia del nervo ricorrente
Consiglio 1: Esposizione atraumatica del nervo
Nel punto presunto i fasci di fibre connettivali vengono sollevati con cautela mediante pinzette atraumatiche e il nervo viene esposto con una delicata pinza da dissezione, ad es. con una fine pinza di Overholt, le cui branche vanno guidate parallelamente ad esso, con movimenti divaricanti.
Consiglio 2: Occhiali con lente d'ingrandimento
Nella preparazione è utile l'impiego di occhiali con lente d'ingrandimento. Il nervo, sottile, del diametro di circa 1-2 mm, è riconoscibile dalla sua struttura biancastra con il tipico disegno vascolare.
Consiglio 3: Variabilità del decorso del nervo
Se il nervo non viene individuato nella sua sede tipica nell'angolo esofago-tracheale, può essere stato spostato ventralmente dalla sua regolare posizione anatomica in seguito alla lussazione della tiroide, in particolare se decorre attraverso una biforcazione vascolare dell'arteria tiroidea inferiore. Particolare cautela è richiesta in caso di gozzo recidivante, per cui l'impiego del neuromonitoraggio è vivamente consigliato.
Consiglio 4: Variante anatomica
Con una frequenza di circa l'1% si riscontra un nervo laringeo non ricorrente. Anche in questo caso il nervo non è individuabile nella sede tipica, ma decorre orizzontalmente, oppure ascendendo o discendendo dal nervo vago, direttamente verso la laringe.
Per una migliore mobilizzazione del lobo tiroideo sinistro, la muscolatura retta del collo viene staccata dalla faccia anteriore della tiroide e mantenuta medialmente con un piccolo divaricatore.
Poi si esegue la preparazione da caudolaterale del lobo tiroideo sinistro verso mediale, dove si incontrano centralmente i descritti linfonodi nettamente ingranditi. Qui un conglomerato linfonodale con il tessuto adiposo circostante viene accuratamente isolato dopo l'identificazione del nervo laringeo ricorrente situato dorsalmente e inviato all'esame istologico estemporaneo.
Osservazione: In seguito non emerge alcun segno di malignità.
Durante la dissezione dello spazio retrotiroideo, la ghiandola paratiroide inferiore sinistra non può essere identificata con certezza; macroscopicamente non aderisce alla capsula tiroidea alcuna struttura corrispondente a una ghiandola paratiroide. Il nervo viene ora seguito progressivamente lungo la capsula tiroidea dorsale in direzione craniale fino alla sua inserzione nella laringe. Qui non si riscontrano alterazioni cicatriziali, per cui in effetti all'epoca era stato operato realmente solo il lato destro.
Mobilizzazione del polo tiroideo superiore mediante sigillatura e sezione selettiva dei rami dell'arteria tiroidea superiore, in parte con l'utilizzo di clip.
Cave: In caso di polo che si estende molto in alto sussiste il rischio di una lesione del ramus externus del nervus laryngeus superior, se i vasi non vengono sezionati in prossimità della tiroide. È da considerare l'utilizzo di un monitoraggio EBSLN (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve)!
La ghiandola paratiroide superiore sinistra viene identificata e delicatamente scollata dalla capsula tiroidea dorsale.
Consigli per la conservazione del tessuto paratiroideo
Consiglio1: Per la localizzazione delle ghiandole paratiroidi sono importanti le seguenti informazioni: quelle superiori si trovano cranialmente all'arteria thyreoidea inferior e dorsalmente al nervus recurrens. Quelle inferiori si trovano caudalmente all'arteria thyreoidea inferior e ventralmente al nervo.
Consiglio2: Non è importante solo l'identificazione della ghiandola paratiroide, ma anche il suo apporto vascolare. Lo scollamento della ghiandola paratiroide dalla capsula tiroidea dovrebbe avvenire, per quanto possibile, preservando un piccolo peduncolo vascolare.
L'angiografia a fluorescenza intraoperatoria con verde indocianina o, in modo meno complesso, l'uso di un sistema di identificazione mediante autofluorescenza possono facilitare il reperimento delle ghiandole paratiroidi. Una valutazione sulla vascolarizzazione o devascolarizzazione della ghiandola paratiroide si ottiene solo con l'angiografia a fluorescenza con ICG.
Consiglio3: Se una ghiandola paratiroide è stata inavvertitamente devascolarizzata e non è più circondata da tessuto connettivo ricco di vasi, si raccomanda un autotrapianto.
Qualora le ghiandole paratiroidi superiore e inferiore non vengano reperite intraoperatoriamente, il preparato tiroideo resecato dovrebbe essere ispezionato accuratamente ancora sul tavolo operatorio. Le ghiandole paratiroidi asportate involontariamente vengono autotrapiantate.
Se durante una linfoadenectomia del compartimento centrale, per motivi di radicalità, viene asportata anche una ghiandola paratiroide inferiore, si deve assolutamente prendere in considerazione un autotrapianto.
Mediante pinza bipolare, il lobo tiroideo sinistro viene progressivamente distaccato dalla parete tracheale anteriore e dalla muscolatura retta del collo ancora parzialmente aderente al di sopra di essa, preservando sotto controllo visivo il nervo laringeo ricorrente. Infine, il lobo tiroideo rimane adeso alla trachea solo a livello del legamento di Berry (chiamato anche legamento sospensore della ghiandola tiroidea). Dopo la legatura con Prolene® 5-0 dei fini vasi che vi decorrono e che incrociano al di sotto il nervo ricorrente, il lobo tiroideo viene reciso e rimosso.
Dopo il controllo dell'emostasi in ventilazione con PEEP forzata, si esegue il neuromonitoraggio finale del nervo laringeo ricorrente e del nervo vago.
In presenza di un campo operatorio asciutto si rinuncia al drenaggio. Si procede alla chiusura della loggia muscolare mediante suture a punti staccati di adattamento e, dopo aver eliminato l'iperestensione del capo, a una sutura cutanea intradermica continua.
