L'epatico-digiunostomia termino-laterale con un'ansa digiunale superiore prossimale esclusa dal transito secondo Roux-Y rappresenta il gold standard dell'anastomosi biliodigestiva.
Il successo delle anastomosi epatobiliari è influenzato dal diametro della via biliare e dal tratto da anastomizzare. Determinante è anche la circostanza se si tratti di un intervento primario o di revisione, e se sia presente un'infezione concomitante delle vie biliari.
La diagnostica preoperatoria esatta dell'anatomia delle vie biliari è indispensabile per una chirurgia delle vie biliari con poche complicanze. Per quanto riguarda le procedure ricostruttive derivative, in sintesi l'epatico-digiunostomia si è affermata come standard. In questo caso l'anastomosi biliodigestiva viene confezionata preferibilmente al di sopra dell'emergenza del dotto cistico e circa 2–3 cm al di sotto della biforcazione epatica.
Il razionale di questa indicazione di altezza risiede nella perfusione arteriosa del coledoco (DHC). Pertanto, un moncone corto è meglio vascolarizzato arteriosamente rispetto a uno lungo. La diatermia dovrebbe essere impiegata solo con estrema cautela a causa delle necrosi tissutali. I sanguinamenti a livello del DC/DHC dovrebbero pertanto essere gestiti con sottili legature a punto trafitto.
Nella sutura dell'anastomosi biliodigestiva con punti staccati, una particolarità è che i nodi vengono a trovarsi in parte nel lume. Prima di completare la sutura della parete anteriore, si dovrebbe in tutti i casi verificare la pervietà dell'anastomosi (ad es. mediante pinza di Overholt).
Con i punti staccati il tasso di insufficienza sembra aumentato, mentre con la sutura continua aumenta il tasso di stenosi. Tuttavia, su questa questione (sutura a punti staccati o sutura continua?) non esistono studi randomizzati.
L'anastomosi dovrebbe essere eseguita con materiale di sutura sottile, riassorbibile, monofilamento (PDS di calibro 5/0 o 6/0).
Lesioni simultanee del dotto epatico comune (DHC) e dell'arteria epatica destra si associano a un tasso di insufficienza significativamente più elevato dopo epaticodigiunostomia.
La creazione di una cosiddetta «stomia di ispezione» nel senso di una epaticodigiunostomia secondo Roux-en-Y
modificata offre la possibilità di eseguire controlli endoscopici e radiologici dopo resezioni delle vie biliari. Le indicazioni per questo sono lesioni complesse delle vie biliari, resezioni tumorali con margine di resezione non sicuramente esente da tumore, nonché la formazione ricorrente di sludge intraepatico o la colelitiasi.
Nella stenosi maligna delle vie biliari, l'anastomosi biliodigestiva rappresenta, grazie agli attuali bassi tassi di complicanze e di letalità, una terapia palliativa estremamente efficiente, soprattutto nei pazienti in buone condizioni generali e senza metastasi a distanza manifeste. La prevenzione sicura di un'ostruzione duodenale mediante la contestuale creazione di una gastroenterostomia e il drenaggio biliare libero a lungo termine possono offrire vantaggi rispetto alle procedure endoscopiche, soprattutto nei pazienti con una probabilità di sopravvivenza superiore a sei mesi. Determinante è tuttavia l'interazione delle possibilità terapeutiche chirurgiche con quelle endoscopiche, al fine di raggiungere per ogni singolo paziente la terapia palliativa ottimale.
A causa dell'anatomia modificata dopo l'intervento (raggiungimento endoscopico dell'anastomosi biliodigestiva possibile solo tramite l'anastomosi al piede dell'ansa!), il tasso di ERCP eseguite con successo per via endoscopica convenzionale è comparativamente basso. L'enteroscopia con singolo pallone rappresenta qui un'alternativa promettente e a basso tasso di complicanze. Con un'adeguata esperienza, mediante l'impiego dell'ERCP assistita da SBE è possibile evitare procedure più invasive come la PTC o un approccio chirurgico.