Gestione perioperatoria - Riparazione complessa di ernia cicatriziale in caso di gigantesca ernia parastomale con augmentation retromuscolare aperta mediante rete biologica

La ricostruzione della parete addominale in caso di ernie cicatriziali complesse o in presenza di un laparostoma rappresenta una sfida particolare. Un "loss of domain" rappresenta la forma estrema di uno spostamento di volume dei visceri.

Sono considerate ernie complesse le ernie della parete addominale con ampiezze del difetto superiori a 10 cm, la recidiva di ernia cicatriziale dopo impianto di rete (erniazione al margine della rete, distacco della rete, rottura della rete), le ernie dopo trasferimento di lembo (denervazione, difetti del sito donatore) e le recidive multiple.

In linea di principio, l'indicazione alla riparazione sussiste anche per un'ernia complessa. Ai pazienti mancano gli elementi stabilizzanti ventrali della muscolatura del tronco. I pazienti con tali pareti addominali instabili lamentano problemi posturali con mal di schiena. Le attività fisicamente impegnative e lo sport sono fortemente limitati fino ad essere impossibili. Una parete addominale ventrale intatta è di grande importanza per processi fisiologici come la respirazione e la defecazione.

Inoltre, il difetto della parete addominale e il volume degli organi extra-addominali continueranno ad aumentare. La ricostruzione della parete addominale viene eseguita in definitiva per evitare una morbilità crescente.

Il problema di questi casi complessi è la retrazione della muscolatura addominale laterale. La tensione verso la linea mediana può essere notevolmente ridotta mediante un guadagno di lunghezza della muscolatura addominale laterale.

Per questa misura esistono diverse tecniche per recuperare la lunghezza muscolare sulla parete addominale laterale

1. Rilassamento della parete addominale con BTA (paralisi preoperatoria iatrogena e transitoria della muscolatura addominale laterale con tossina botulinica)
2. Pneumoperitoneo progressivo (dilatazione della parete addominale mediante uno pneumoperitoneo preoperatorio)
3. Retrazione fasciale intraoperatoria (trazione della parete addominale sotto rilassamento farmacologico) vedi anche preparazione speciale

Nel caso illustrato era comparsa un'ernia parastomale dopo laparotomia mediana con resezione del sigma e confezionamento di una colostomia terminale (situazione secondo Hartmann). Ripetuti tentativi terapeutici esterni, da ultimo con impianto di una rete sintetica in tecnica onlay, hanno portato a una recidiva progressiva di ernia incisionale con ulcerazione cutanea e parziale esposizione della rete.

Dopo il condizionamento della parete addominale in questo caso mediante predilatazione pneumatica (vedi ricostruzione della parete addominale secondo Ramirez /Gestione perioperatoria) è stata eseguita una nuova riparazione dell'ernia con la tecnica qui descritta. Il ricollocamento dell'AP con riconnessione del colon offerto al paziente è stato rifiutato.

Inoltre era necessaria una separazione delle componenti della parete addominale per ottenere una chiusura fasciale sulla linea mediana.

Con la separazione anteriore delle componenti qui illustrata ("Ramirez") è possibile chiudere, separando parti della parete addominale laterale, difetti della linea mediana con una larghezza fino a 20 cm in sede periombelicale, fino a 8 cm in sede epigastrica e fino a 6 cm di diametro in sede sovrapubica. La tecnica consente una chiusura priva di tensione con una parete addominale dinamicamente competente.

A causa dell'ampio scollamento del tessuto sottocutaneo con il rischio di distruggere i vasi perforanti (irrorazione del tessuto sottocutaneo e della cute attraverso i vasi epigastrici profondi) e dell'elevato tasso di disturbi della guarigione delle ferite, ematomi e sieromi che ne deriva, questa tecnica è ormai considerata soltanto una procedura di seconda scelta. Si predilige la separazione posteriore dei componenti, che porta a un release a livello del M. transversus; inoltre il letto della rete può essere ampliato lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.

La ricostruzione secondo Ramirez è stata descritta nel lavoro originale senza augmentation con rete. I risultati della letteratura prediligono l'impianto contemporaneo di una rete retromuscolare.

In caso di stoma terminale permanente si è inoltre proceduto alla chiusura della breccia fasciale parastomale secondo Sugarbaker con posizionamento intraperitoneale di rete e lateralizzazione dell'intestino.

In condizioni cutanee infette con infezioni cutanee superficiali e ulcere da decubito, gli impianti di rete biologica sono vantaggiosi e sono stati utilizzati anche in questa situazione.

L'indicazione alla riparazione dell'ernia in pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata con senso critico e, se necessario, si deve prendere in considerazione un'ottimizzazione preoperatoria della funzionalità epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 /nl) e di marcata ipertensione portale con caput medusae, si dovrebbe rinunciare all'intervento, in particolare per il rischio di un'emorragia incontrollabile dai vasi della parete addominale.

È inoltre importante una buona condizione respiratoria non compromessa da infezioni acute. In presenza di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve essere assolutamente rinviato.

• L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e può essere ben riconosciuta già nel paziente in piedi. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina e rilassata. Quando si chiede al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è di solito possibile valutare il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.
• Per la determinazione della localizzazione del difetto, dell'entità del difetto e per la rappresentazione dell'anatomia della parete addominale, la TC è la migliore procedura diagnostica, in alternativa una RM.
• In caso di precedenti riparazioni di ernie incisionali, un adeguato referto operatorio è spesso utile, soprattutto se è già stata eseguita una plastica con rete. In questo caso, oltre alla precisa tecnica operatoria (posizionamento della rete extra- o intraperitoneale, augmentation o bridging del difetto fasciale), è particolarmente importante anche il tipo di materiale della rete.
• In caso di reperti estesi si raccomanda un'accurata diagnostica funzionale cardiopolmonare a causa dell'aumento della pressione dopo la riposizione dei visceri fuoriusciti.

Per una migliore caratterizzazione dell'ernia presente si dovrebbe utilizzare la classificazione della EHS.

Classificazione delle ernie ventrali primarie

Classificazione delle ernie ventrali secondarie (ernie incisionali)

La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale si basa inizialmente su una localizzazione mediale o laterale del difetto nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene quindi delimitata più precisamente in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente i difetti vengono classificati in sottocostale, laterale, iliaco e lombare.

Ulteriore considerazione viene data alla larghezza del difetto delle ernie incisionali: W1 (<4cm), W2 (4-10cm) e W3 (>10cm).

Se sono presenti più difetti erniari (ernia a reticolo, ernia "Swiss-cheese"), la loro dimensione viene determinata dalla lunghezza e larghezza totali.

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari
• Lo svuotamento intestinale è consigliabile, un lavaggio intestinale preoperatorio non è strettamente necessario.
• Antibiotico single-shot e.v. perioperatorio (a causa dell'utilizzo di materiale estraneo/rete) eventualmente continuazione della terapia in caso di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.

La preparazione più importante è la valutazione della possibilità di riposizionamento degli organi prolassati. In caso di eventrazione avanzata dei visceri, è raccomandabile un condizionamento aggiuntivo della parete addominale. Esistono le seguenti possibilità:

• pneumoperitoneo progressivo: distensione della parete addominale mediante insufflazione di aria attraverso un catetere nell'addome. Vengono utilizzati cateteri venosi centrali, piccoli cateteri pleurici o simili, poiché non esiste uno strumentario standardizzato. Questo catetere viene inserito attraverso la parete addominale in un intervento primario. I cateteri dovrebbero essere dotati di un filtro batterico e di un sistema di chiusura. A seconda dello schema, l'aria ambiente viene applicata quotidianamente nell'addome mediante una siringa a grande calibro. L'ospedalizzazione preoperatoria del paziente è uno svantaggio.
• Iniezione di tossina botulinica nella muscolatura addominale laterale 4 settimane prima dell'intervento.
• Trazione fasciale intraoperatoria, in cui la muscolatura addominale laterale viene distesa meccanicamente durante l'intervento, durata della trazione 30 min con 14-20 kg.
• Per tutti i metodi viene riportato un guadagno medio di lunghezza di 4-5 cm per lato.

Nell'esempio il condizionamento viene effettuato mediante pneumoperitoneo

Generale:

• Polmonite
• Emorragia, risanguinamento, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Trombosi/embolia
• Formazione eccessiva di cicatrici
• Lesioni di strutture adiacenti come nervi, vasi, vescica e intestino

Specifico:

• Impianto di materiale sintetico
• Ridotta capacità di carico, in particolare durante i primi 3 mesi
• Forma alterata della parete addominale, avvallamenti dovuti alla mancanza di tessuto sottocutaneo
• Paralisi della parete addominale
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Sieroma (regolarmente presente, di solito senza conseguenze terapeutiche)
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Disturbo della canalizzazione intestinale (atonia/ileo)
• Ernia recidiva
• Perforazione intestinale
• Interventi successivi
• Letalità