Reparo complicado de hérnia incisional para uma hérnia paraestomal gigante com aumento de malha bioprostética retromuscular aberta

Status pós-laparotomia mediana com ressecção sigmoide e criação de colostomia terminal (situação de Hartmann). Agora recorrência progressiva de hérnia cicatricial com ulceração cutânea e malha parcialmente exposta após múltiplas tentativas terapêuticas, mais recentemente com a implantação de uma malha não reabsorvível em técnica onlay.

Após condicionamento da parede abdominal por meio de pneumoperitônio progressivo pré-operatório (ver Gerenciamento Perioperatório Aberto Sublay), é realizada uma nova correção de hérnia usando a técnica descrita aqui. A reversão da situação oferecida ao paciente com reconexão do cólon não foi desejada.

Em locais potencialmente infectados, o uso de uma malha biológica é indicado para a correção de hérnia.

Primeiro, marcação da linha de incisão, em seguida, a incisão cutânea começa lateralmente à direita. Esta é sucessivamente completada durante o curso do procedimento para uma circuncisão completa do saco herniário e excisão das áreas de pele ulceradas e afinadas.

Começando pelo lado direito, exposição da borda fascial e preparação epifascial do polo superior da ferida até a sínfise usando tesoura bipolar. Início da remoção completa do tecido cicatricial insuficiente, que é concluída na quarta etapa, incluindo a malha sintética até a borda do músculo reto abdominal. Isso resulta na abertura da cavidade abdominal, revelando alças intestinais como aderentes à cicatriz no saco herniário ou à malha onlay anterior. As alças de intestino delgado aderentes são cuidadosamente descoladas passo a passo, e no lado esquerdo, a alça de cólon, que é exteriorizada como um estoma terminal, é exposta.

Dica:
Dependendo da situação, uma tesoura de dissecção normal, tesoura bipolar ou um bisturi é usado para a manobra.

Isso é seguido por uma adesiólise extensa com consideração à colostomia terminal.

A cicatriz e a malha antiga, bem como as porções excessivas do saco herniário, são removidas.

Descolamento do tecido subcutâneo da bainha anterior do reto lateralmente para alcançar a transição miofascial do músculo oblíquo externo. Aproximadamente 1 cm lateral ao músculo reto, a aponeurose do oblíquo externo é dividida verticalmente ao longo de todo o seu comprimento, desde abaixo da espinha ilíaca anterior superior até cranialmente 2-3 cm acima da margem condrocostal. A dissecção adicional é realizada de forma romba na camada avascular e livre de nervos entre os músculos oblíquo externo e interno, pelo menos até a linha axilar média.

Nota 1: É importante não ir sob o músculo oblíquo interno, pois isso poderia comprometer a inervação segmentar e o suprimento sanguíneo do músculo reto.

Nota 2: Uma incisão de alívio no lado esquerdo só é possível se o estoma estiver realmente colocado na área do músculo reto.