Gestão perioperatória - Reparo complicado de hérnia incisional para uma hérnia paraestomal gigante com aumento de malha bioprostética retromuscular aberta

A reconstrução da parede abdominal em hérnias incisionais complexas ou na presença de um laparostoma apresenta um desafio particular. Uma "perda de domínio" representa a forma extrema de um deslocamento de volume dos intestinos.

Hérnias complexas são consideradas hérnias da parede abdominal com larguras de defeito de mais de 10 cm, hérnias incisionais recorrentes após implante de malha (herniação na borda da malha, rasgo da malha, ruptura da malha), hérnias após transferência de retalho (desnervação, defeitos no local doador) e múltiplas recorrências.

Em princípio, a indicação para reparo mesmo de uma hérnia complexa é dada. Os pacientes carecem de elementos estabilizadores ventrais da musculatura do tronco. Pacientes com paredes abdominais instáveis assim se queixam de problemas posturais com dor nas costas. Atividades fisicamente exigentes e esportes são severamente restritos a impossíveis. Uma parede abdominal ventral intacta é de grande importância para processos fisiológicos como respiração e defecação.

Além disso, o defeito da parede abdominal e o volume de órgãos extra-abdominais continuarão a aumentar. A reconstrução da parede abdominal ocorre, em última instância, para prevenir o aumento da morbidade.

O problema com esses casos complexos é a retração da musculatura abdominal lateral. A tensão em direção à linha média pode ser significativamente reduzida por um ganho de comprimento da musculatura abdominal lateral.

Existem várias técnicas para esta medida para recuperar o comprimento muscular na parede abdominal lateral

1. Relaxamento da parede abdominal com BTA (paralisia iatrogênica pré-operatória, temporária da musculatura abdominal lateral com toxina botulínica)
2. Pneumoperitônio progressivo (dilatação da parede abdominal através de um pneumoperitônio pré-operatório)
3. Retração fascial intraoperatória (tração da parede abdominal sob relaxamento farmacológico) veja também preparação especial

No caso demonstrado após laparotomia mediana com ressecção sigmoide e criação de uma colostomia terminal (situação de Hartmann), ocorreu uma hérnia paraestomal. Múltiplas tentativas de terapia externa, mais recentemente com o implante de uma malha sintética em técnica onlay, levaram a uma recorrência progressiva de hérnia incisional com ulceração da pele e exposição parcial da malha.

Após o condicionamento da parede abdominal neste caso através de pré-dilatação pneumática (veja reconstrução da parede abdominal após Ramirez / Gerenciamento Perioperatório) um reparo de hérnia renovado foi realizado usando a técnica descrita aqui. A relocação AP oferecida ao paciente com reconexão do cólon foi recusada.

Adicionalmente, uma separação de componentes da parede abdominal foi necessária para alcançar um fechamento fascial na linha média.

Com a separação de componentes anterior ("Ramirez") apresentada aqui, defeitos na linha média com largura de até 20 cm periombilicamente, até 8 cm epigastricamente e até 6 cm suprapubicamente podem ser fechados separando partes da parede abdominal lateral. A técnica permite um fechamento sem tensão com uma parede abdominal dinamicamente competente.

Devido ao descolamento extenso do tecido subcutâneo com o risco de destruir vasos perfurantes (suprimento sanguíneo para tecido subcutâneo e pele através dos vasos epigástricos profundos) e a resultante alta taxa de distúrbios de cicatrização de feridas, hematomas e seromas, esta técnica é agora considerada um procedimento de segunda escolha. A separação de componentes posterior, que leva a uma liberação na área do músculo transverso, é favorecida; adicionalmente, o leito da malha pode ser expandido lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.

A reconstrução de acordo com Ramirez foi descrita no trabalho original sem aumento de malha. Os resultados na literatura favorecem o implante simultâneo de uma malha retromuscular.

Com um estoma terminal permanente, um fechamento da lacuna fascial paraestomal de acordo com Sugarbaker com colocação de malha intraperitoneal sob lateralização do intestino foi adicionalmente realizado.

Em condições de pele infectadas com infecções superficiais da pele e úlceras de pressão, implantes de malha biológica são vantajosos e também foram usados nesta situação.

A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente, e se necessário, a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 s, plaquetas < 50 /nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada, particularmente devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal.

Também é importante garantir uma boa condição respiratória que não seja comprometida por infecções agudas. Na presença de infecções respiratórias, a cirurgia eletiva deve definitivamente ser adiada.

• A hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e pode ser bem reconhecida em um paciente em pé. É aconselhável examinar o paciente também em uma posição relaxada, deitado. Quando o paciente é solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes podem geralmente ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.
• Para determinar a localização do defeito, a extensão do defeito e para delinear a anatomia da parede abdominal, a TC é o melhor procedimento diagnóstico, alternativamente uma RM.
• Em casos de reparos prévios de hérnia incisional, um relatório operatório correspondente é frequentemente útil, especialmente se um reparo com malha já foi realizado. Aqui, além da técnica cirúrgica exata (colocação de malha extra- ou intraperitoneal, aumento ou ponte do defeito fascial), o tipo de material da malha é particularmente importante.
• Para achados extensos, diagnósticos completos da função cardiopulmonar são recomendados devido ao aumento da pressão após o reposicionamento dos intestinos protrusos.

Para uma melhor caracterização da hérnia presente, a classificação EHS deve ser usada.

Classificação de hérnias ventrais primárias

 Classificação de hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação de hérnias da parede abdominal secundárias é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito das hérnias mediais é então delineada mais precisamente como subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são classificados como subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

É dada consideração adicional à largura do defeito das hérnias incisionais: W1 (<4cm), W2 (4-10cm) e W3 (>10cm).

Se existirem múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em malha, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Evacuação intestinal é aconselhável, lavagem intestinal pré-operatória não é estritamente necessária.
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/malha) possivelmente continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

A preparação mais importante é a avaliação da possibilidade de reposicionamento de órgãos prolapsados. Em eventração avançada dos intestinos, condicionamento adicional da parede abdominal é recomendado. As seguintes opções existem:

• pneumoperitônio progressivo: Alongamento da parede abdominal por insuflação de ar via cateter no abdômen. Cateteres venosos centrais, pequenos cateteres pleurais ou similares são usados, pois não existem instrumentos padronizados. Este cateter é puxado através da parede abdominal em um procedimento primário. Os cateteres devem ser equipados com um filtro bacteriano e um sistema de fechamento. Dependendo do esquema, ar ambiente é aplicado diariamente no abdômen usando uma seringa de grande calibre. A hospitalização pré-operatória do paciente é uma desvantagem.
• Injeção de toxina botulínica nos músculos abdominais laterais 4 semanas pré-operatoriamente.
• Tração fascial intraoperatória, onde os músculos abdominais laterais são esticados mecanicamente intraoperatoriamente, duração da tração 30 min com 14-20 kg.
• Um ganho médio de comprimento de 4-5 cm por lado é relatado para todos os métodos.

No exemplo, o condicionamento é realizado usando pneumoperitônio

Geral:

• Pneumonia
• Sangramento, ressangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Trombose/embolia
• Formação excessiva de cicatrizes
• Lesões em estruturas adjacentes, como nervos, vasos, bexiga e intestino

Específico:

• Implantação de material sintético
• Capacidade reduzida de suporte de carga, especialmente durante os primeiros 3 meses
• Forma alterada da parede abdominal, depressões devido à falta de tecido subcutâneo
• Paralisia da parede abdominal
• Lesão nervosa/dor crônica
• Seroma (presente regularmente, geralmente sem consequência terapêutica)
• Infecção do implante com a consequência de precisar removê-lo novamente.
• Distúrbio de passagem intestinal (atonia/íleo)
• Hérnia recorrente
• Perfuração intestinal
• Intervenções subsequentes
• Letalidade

• A anestesia é geralmente realizada sob anestesia geral ITN.
• Analgesia intra e pós-operatória utilizando PDK.

Posicione o paciente em posição supina, possivelmente com um braço posicionado ao lado.

Dependendo do tamanho do achado:

• Leve hiperextensão do paciente durante a preparação ou
• Posição neutra durante o fechamento fascial

• O cirurgião fica à direita do paciente.
• 1º assistente em frente ao cirurgião, 2º assistente à esquerda do cirurgião
• A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do paciente, ao lado do assistente.

No tratamento de grandes hérnias incisionais potencialmente infectadas, as malhas sintéticas frequentemente se mostram problemáticas (rupturas de malha, risco de infecção, aderências). O uso de técnicas de reforço autólogo (plastia de retalho cutâneo) também não tem sido convincente devido à estabilidade da parede abdominal garantida apenas temporariamente.

Uma alternativa são os implantes biológicos, que são de origem bovina, suína, equina ou até humana. A malha biológica serve como guia para o crescimento de fibroblastos e é substituída pelo tecido conjuntivo estável e específico do local do próprio corpo.

analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, pode ser feito um aumento com analgésicos contendo opioides.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

tratamento de acompanhamento médico:

• Monitoramento pós-operatório em uma unidade de terapia intensiva ou unidade de cuidados intermediários
• Terapia antibiótica de dose única em condições contaminadas ou infectadas, prolongar se necessário de acordo com o antibiograma.
• Após hérnias umbilicais, incisionais ou abdominais superiores com implantação de malha, recomenda-se o uso consistente de uma cinta abdominal por 4-6 semanas. Isso visa prevenir seroma e promover uma integração melhor e mais rápida da malha. Não há dados claros sobre isso.
• Drenos de Redon são removidos quando o débito é < 10-20 ml/dia.
• Manutenção da mobilidade básica e atividade física leve. Evite esportes e levantamento de cargas por até 3 meses. Reabilitação hospitalar dependendo da idade, mobilidade e cuidados domiciliares.

profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico médio (procedimento cirúrgico > 30min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

mobilização: Imediata

fisioterapia: Para hérnias grandes ou pacientes idosos, terapia respiratória intensiva

progressão dietética: Imediata

regulação intestinal: Se necessário, laxantes orais a partir do 3º/4º dia para prevenir atonia intestinal pós-operatória, constipação também deve ser evitada a longo prazo.

incapacidade para o trabalho: Dependendo da extensão da condição, 3-4 semanas. Para ocupações com grande esforço na parede abdominal → evite carregar/levantar cargas pesadas, possivelmente até 12 semanas.