Anatomia - Gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2

Lo stomaco è – formalmente parlando – un'estroflessione del tratto digestivo situata tra l'esofago e l'intestino, con il compito di immagazzinare e mescolare il cibo. Questo organo cavo muscolare produce succo gastrico acido (muco e HCl) ed enzimi che predigeriscono alcuni componenti del cibo, per poi trasferire il chimo a porzioni nell'intestino tenue.

Lo stomaco si trova solitamente nell'addome superiore sinistro e centrale, direttamente al di sotto del diaframma. La posizione, le dimensioni e la forma dello stomaco variano notevolmente da persona a persona e a seconda dell'età, dello stato di riempimento e della posizione del corpo. Con un riempimento moderato, lo stomaco è in media lungo 25-30 cm e ha una capacità di immagazzinamento di 1,5 litri, e in casi estremi fino a 2,5 litri.

Lo stomaco è fissato e stabilizzato nella cavità addominale da legamenti che si estendono, tra l'altro, verso il fegato e la milza. Con il suo lato convesso forma la grande curvatura gastrica (grande curvatura/ Curvatura major) e con il lato concavo la piccola curvatura gastrica (piccola curvatura/ Curvatura minor). La sua parete anteriore è denominata Paries anterior e la sua parete posteriore Paries posterior.

Lo stomaco è situato in posizione intraperitoneale e presenta quindi un rivestimento di sierosa; solo la cardia dorsale è priva di sierosa. I mesogastri embrionali passano, a causa della rotazione dello stomaco, dalla loro precedente posizione sagittale a una frontale: l'omento minore si estende dalla piccola curvatura all'ilo epatico, mentre l'omento maggiore si distribuisce dalla grande curvatura al colon trasverso, alla milza e al diaframma.

Lo stomaco può essere suddiviso in diverse sezioni:

Orifizio gastrico / Cardia / Ostium cardiacum:
L'orifizio gastrico superiore è un'area di 1-2 cm dove l'esofago sbocca nello stomaco. Qui si trova il netto passaggio dalla mucosa esofagea alla mucosa gastrica, che di solito è ben riconoscibile con l'endoscopio.

Fondo gastrico / Fundus gastricus:
Al di sopra dell'orifizio gastrico, il fondo si inarca verso l'alto, chiamato anche "cupola gastrica" o Fornix gastricus. Il fondo è di regola riempito di aria che viene involontariamente deglutita durante il pasto. Nella persona in posizione eretta, il fondo costituisce il punto più alto dello stomaco, cosicché nell'immagine radiografica l'aria raccolta diventa riconoscibile come "bolla gastrica". Rispetto all'orifizio gastrico, il fondo è delimitato da una netta piega (Incisura cardialis).

Corpo dello stomaco / Corpus gastricum:
La parte principale dello stomaco è formata dal corpo dello stomaco. Qui si trovano profonde pieghe longitudinali della mucosa (Plicae gastricae) che si estendono dall'orifizio gastrico fino al piloro e che vengono anche definite "via gastrica".

Piloro / Pars pylorica:
Questa sezione inizia con l'antro pilorico dilatato, seguito dal canale pilorico (Canalis pyloricus) e termina con il vero e proprio piloro (Pylorus). Qui si trova lo sfintere pilorico (M. sphincter pylori), formato da un robusto strato muscolare circolare, che chiude l'orifizio gastrico inferiore (Ostium pyloricum). Il piloro chiude lo sbocco gastrico e lascia passare periodicamente un po' di chimo (Chymus) nel duodeno successivo.

Parete gastrica

Al microscopio, la parete gastrica presenta una caratteristica struttura a strati dall'interno verso l'esterno:

• Internamente la parete gastrica è rivestita da mucosa (Tunica mucosa). La mucosa gastrica si suddivide in tre sottostrati: la Lamina epithelialis mucosae produce un muco neutro e denso che protegge la mucosa gastrica da danni meccanici, termici ed enzimatici. Al di sotto segue, come strato di scorrimento, la Lamina propria mucosae, nella quale sono immerse le ghiandole gastriche (Glandulae gastricae). Infine si trova una sottile Lamina muscularis mucosae, che può modificare il rilievo della mucosa.

• Alla mucosa gastrica segue uno strato di scorrimento lasso (Tela submucosa), costituito da tessuto connettivo e attraversato da una fitta rete di vasi sanguigni e linfatici, nonché da un plesso di fibre nervose, il plesso sottomucoso (plesso di Meissner), che regola la secrezione gastrica. Questo plesso opera indipendentemente dal sistema nervoso centrale (SNC), ma può comunque essere influenzato da esso attraverso il sistema nervoso vegetativo.

• Segue una robusta Tunica muscularis, suddivisa in tre sottostrati con fibre che decorrono in direzioni diverse: uno strato interno di piccole fibre muscolari a decorso obliquo (Fibrae obliquae), poi uno strato muscolare circolare (Stratum circulare) e, più esternamente, uno strato muscolare longitudinale esterno (Stratum longitudinale). Questa muscolatura assicura la peristalsi dello stomaco, responsabile del continuo rimescolamento del chimo con il succo gastrico. Tra lo strato muscolare circolare e quello longitudinale decorre un plesso di fibre nervose, il plesso mienterico (plesso di Auerbach), che regola la funzione della muscolatura. Come il plesso sottomucoso, anche questo plesso opera in gran parte in modo autonomo, ma è influenzato dal sistema nervoso vegetativo.

• Segue nuovamente uno strato di scorrimento connettivale (Tela subserosa).

• A completamento vi è il peritoneo come membrana sierosa (Tunica serosa).

Ghiandole gastriche
Le ghiandole gastriche (Glandulae gastricae) si trovano nella lamina propria mucosae e sono presenti nel fondo e nel corpo dello stomaco. Fino a 100 ghiandole sono presenti su 1 mm² di superficie mucosa. Nella parete del tubulo ghiandolare si trovano diverse cellule:

• Cellule mucose: producono lo stesso muco neutro delle cellule epiteliali.

• Cellule del colletto: queste cellule si trovano piuttosto superficialmente nella ghiandola e secernono muco alcalino, cioè il pH è elevato a causa degli ioni bicarbonato (ioni OH-) in esso contenuti. Questa proprietà è importante per controllare e, se necessario, regolare il pH dello stomaco. Il muco riveste la mucosa gastrica, proteggendola così dall'autodigestione da parte dell'aggressivo acido cloridrico (HCl) e degli enzimi come proteine autodigerenti. Questo tipo di cellula si trova prevalentemente nel cardias e nel fondo dello stomaco.

• Cellule principali: queste cellule producono l'enzima precursore inattivo pepsinogeno, che dopo il rilascio viene convertito nell'enzima attivo pepsina dall'acido cloridrico (HCl) ed è responsabile della digestione delle proteine alimentari. Poiché l'enzima entra in contatto con l'acido cloridrico solo sulla superficie della ghiandola, si previene l'autodigestione delle ghiandole da parte dell'enzima. Questa forma cellulare si trova principalmente nel corpo dello stomaco.

• Cellule parietali: queste cellule, che si trovano prevalentemente nel corpo gastrico, producono abbondanti ioni idrogeno (ioni H+) necessari per la formazione dell'acido cloridrico (HCl). L'acido cloridrico ha un pH molto basso, di 0,9-1,5. Inoltre, le cellule parietali producono il cosiddetto fattore intrinseco. Questa sostanza forma nell'intestino un complesso con la vitamina B12 proveniente dagli alimenti, che può poi attraversare la parete dell'intestino tenue. Questa vitamina è di particolare importanza nell'eritropoiesi (l'asportazione dello stomaco può portare ad anemia).

• Cellule G: queste cellule, che si trovano preferenzialmente nell'antro dello stomaco, producono gastrina per aumentare la produzione di HCl nelle cellule parietali.

Lo stomaco funge da serbatoio per gli alimenti ingeriti. Può immagazzinare il cibo per ore, permettendoci così di soddisfare il fabbisogno alimentare quotidiano con pochi pasti più abbondanti. Attraverso la peristalsi, il bolo alimentare (chimo) viene mescolato con il succo gastrico, gli alimenti vengono frammentati chimicamente, in parte digeriti e quindi trasferiti porzione per porzione nel duodeno.