Gestione perioperatoria - Gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2

La terapia chirurgica è l'unica opzione curativa e il trattamento standard per tutti i carcinomi gastrici potenzialmente resecabili. Essa consiste di norma nella resezione radicale del tumore primario nel tessuto sano (resezione R0 su tutti i piani: orale, aborale e circonferenziale) e in una linfoadenectomia regionale sistematica (LAD). Per ottenere margini di resezione liberi da tumore (R0), ad eccezione dei carcinomi mucosi (T1a N0 M0), è di norma necessario rispettare in situ un margine di sicurezza prossimale sullo stomaco di 5 cm (tipo intestinale secondo Laurén) o di 8 cm (tipo diffuso secondo Laurén). Lo svuotamento linfonodale dei compartimenti I e II viene definito D2-LAD e rappresenta la linfoadenectomia standard nel carcinoma gastrico. Essa può essere considerata il gold standard.

L'entità della resezione (gastrectomia totale versus subtotale) è determinata dalla localizzazione/diffusione del tumore e dal margine di sicurezza richiesto dal tipo istologico.

Per una gastrectomia totale con D2-LAD sussistono le seguenti indicazioni:

• Tutti i carcinomi dello stomaco potenzialmente resecabili, ad eccezione dei carcinomi mucosi che possono essere trattati con una resezione endoscopica.
• Carcinoma del moncone gastrico

Terapia endoscopica nei carcinomi gastrici precoci
Già nel 1962 la Japanese Research Society for Gastric Cancer definì il carcinoma gastrico precoce come un tumore che, indipendentemente dallo stato linfonodale, dall'estensione superficiale e dalla metastatizzazione a distanza, è limitato alla mucosa e alla sottomucosa della parete gastrica. La muscolare propria dello stomaco è per definizione libera da tumore.

In riferimento alla Japanese Research Society for Gastric Cancer, i carcinomi gastrici precoci vengono distinti macroscopicamente in tumori con crescita polipoide (tipo I), crescita piatta (tipo IIa–c) o crescita escavata (tipo III).

Differenze si osservano nei carcinomi precoci in relazione alla frequenza di una potenziale metastatizzazione linfonodale. Vi sono indicazioni che i tumori di Tipo I e Tipo II abbiano più frequentemente dei tumori di Tipo III già infiltrato la sottomucosa e non siano quindi candidabili a una terapia endoscopica. Così, le metastasi linfonodali vengono riscontrate in circa lo 0–3% dei casi nel tipo mucoso e in circa il 4–20% dei casi nel tipo sottomucoso – a differenza dell'80% nei carcinomi gastrici localmente avanzati.

Circa il 5% dei pazienti presenta un carcinoma gastrico precoce di tipo mucoso (pT1m), nel quale è possibile un approccio terapeutico curativo mediante resezione endoscopica, poiché la probabilità di una metastatizzazione linfonodale è estremamente bassa. I pazienti interessati hanno una prognosi eccellente, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni > 90%.

Come diagnostica mininvasiva e contemporaneo trattamento del carcinoma precoce sono disponibili la resezione mucosa endoscopica (EMR), la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) o la resezione laparoscopica parziale della parete gastrica, che consentono un'accurata elaborazione patoistologica. Qualora venga confermato istologicamente un carcinoma sottomucoso, si deve procedere a una resezione chirurgica e a una linfoadenectomia sistematica, poiché il rischio di metastatizzazione linfonodale aumenta in modo significativo.

Indicazioni alla resezione endoscopica
I carcinomi gastrici superficiali limitati alla mucosa possono essere trattati con resezione endoscopica tenendo conto dei seguenti criteri (basati sulla classificazione giapponese dei carcinomi gastrici):

• Lesioni di dimensioni < 2 cm nei tipi rilevati
• Lesioni di dimensioni di 1 cm nei tipi piatti
• Grado di differenziazione istologica: buono o moderato (G1/G2)
• Nessuna ulcerazione macroscopica
• Invasione limitata alla mucosa

• comorbidità rilevanti con impossibilità di sottoporsi a intervento chirurgico o ad anestesia
• tumore non resecabile, ad es. con ampia infiltrazione del peritoneo dorsale e infiltrazione di grandi vasi come l'arteria epatica, il tripode celiaco, l'aorta addominale
• Qualsiasi forma di metastatizzazione, salvo quando la metastatizzazione sia completamente risanabile come resezione R0 (ad es. carcinosi peritoneale localmente limitata, metastasi epatica solitaria, metastasi linfonodale distante solitaria)

In caso di disturbo del transito o di emorragia tumorale non controllabile endoscopicamente, la gastrectomia può eventualmente essere indicata come intervento palliativo.

Obbligatoria:

• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie a gradini (almeno 5 prelievi)
• Ecografia dell'addome incluso il piccolo bacino; secondo le linee guida S3 la prima procedura di imaging per la valutazione delle metastasi epatiche
• Ecoendoscopia per la valutazione dello stadio T, in particolare per la valutazione del carcinoma gastrico precoce (tipo mucoso/sottomucoso). La valutazione dei linfonodi di categoria N1 – 2 è possibile, sebbene con sensibilità e specificità limitate.
• TC del torace e dell'addome (con mezzo di contrasto e.v.)

Facoltativa:

• Laparoscopia di stadiazione nei carcinomi gastrici avanzati per la rilevazione di metastasi a distanza e carcinosi peritoneale. In ogni laparoscopia di stadiazione dovrebbe essere eseguito in aggiunta un lavaggio peritoneale con citologia.
• La RM dovrebbe essere riservata ai pazienti che non possono essere sottoposti a TC.
• La scintigrafia ossea nell'ambito della stadiazione non è indicata in assenza di una corrispondente sintomatologia clinica.
• La PET-TC non è raccomandata di routine per la stadiazione dei carcinomi gastrici.
• Gli esami radiologici con pasto baritato non sono adatti per la stadiazione dei tumori dello stomaco o della giunzione esofagogastrica. Le questioni relative alla localizzazione in altezza del tumore possono essere adeguatamente chiarite mediante endoscopia e tecniche di ricostruzione TC.
• Non vi è evidenza di un beneficio derivante dalla determinazione dei marcatori tumorali (ad es. CEA, Ca19-9 e Ca72-4). Per tutti questi marcatori vale che la sensibilità e la specificità non sono sufficienti per la diagnostica primaria. Diversi marcatori molecolari correlano sì con la prognosi della malattia del carcinoma gastrico, ma finora non hanno acquisito nella pratica alcuna rilevanza clinica per le decisioni terapeutiche.

Chemioterapia perioperatoria
In caso di diagnosi di carcinomi gastrici di categoria uT3 e tumori uT4a resecabili, secondo la linea guida attuale "dovrebbe/deve" essere eseguita una chemioterapia perioperatoria. Questa viene classicamente iniziata preoperatoriamente (neoadiuvante) e proseguita postoperatoriamente (adiuvante).

Eventualmente avviare una terapia nutrizionale preoperatoria nei pazienti che hanno perso notevolmente peso prima dell'intervento.

Determinazione del gruppo sanguigno, predisposizione di concentrati eritrocitari

Rischi chirurgici generali:

• Tromboembolia
• Polmonite
• Infezione delle vie urinarie
• Intolleranza all'eparina, HIT

Rischi chirurgici specifici:

• Decisione definitiva sulla procedura di resezione solo intraoperatoriamente
• Lesione di vasi e organi interni, ad es. milza, dotto biliare
• Insufficienza anastomotica
• Insufficienza del moncone duodenale
• Emorragia endoluminale/intraaddominale
• Ascesso intraaddominale, peritonite
• Pancreatite o fistole pancreatiche
• Disturbo della guarigione della ferita
• Ernia cicatriziale

Eventuale necessario ampliamento dell'intervento:

• Colecistectomia
• Resezione di metastasi epatiche
• Splenectomia

Indicazioni su:

• Perdita di peso temporanea
• Modificate abitudini alimentari
• Drenaggi, sondino gastrico, derivazione urinaria
• Eventuale trasfusione di sangue