Resezione uniportale VATS del segmento 3 a destra con ICG

Incisione di circa 4 cm di lunghezza in corrispondenza della linea ascellare anteriore al margine superiore della 5ª costa per accedere al 4° spazio intercostale sovrastante. Come orientamento è spesso utile una linea immaginaria dall'apice della scapola al capezzolo. Sezione del sottocute sulla costa con il bisturi monopolare. Successivamente, preparazione graduale della muscolatura intercostale con il bisturi monopolare. L'apertura della pleura viene eseguita in modo smusso con le dita. Palpazione della parete toracica alla ricerca di aderenze e inserimento di una pellicola di protezione della ferita.

Dapprima si procede all'esplorazione del situs e alla palpazione del polmone. Se il nodulo descritto nell'imaging può essere palpato con certezza e non si riscontrano ulteriori reperti (ad esempio una carcinosi pleurica), la marcatura del tumore mediante sutura o con una penna sterile è molto utile durante la successiva resezione parenchimale, per garantire un margine di sicurezza adeguato.

Nel caso qui illustrato, già prima della preparazione si evidenzia un'anatomia molto favorevole a livello dell'ilo polmonare. Dapprima si incide il rivestimento pleurico. In questa fase occorre prestare attenzione a preservare il nervus phrenicus. Successivamente si esegue la preparazione, prevalentemente smussa, della vena polmonare superiore. In caso di resezione segmentaria pianificata, questa non viene isolata circonferenzialmente, bensì seguita verso la periferia finché la ramificazione nei singoli rami non è chiaramente riconoscibile. L'attribuzione precisa dei rami venosi ai segmenti è spesso possibile con certezza solo in una fase successiva dell'intervento, pertanto la dissezione viene eseguita in un momento successivo.

La scissura lobare tra il lobo superiore e il lobo medio si presenta tutt'al più accennata. Inizialmente si esegue una dissezione graduale con le forbici a ultrasuoni fino a esporre la pars interlobaris dell'arteria polmonare. Una vena intersegmentale che qui si evidenzia, la quale, partendo dalla vena del lobo medio, si dirige chiaramente nel segmento 3, viene isolata circonferenzialmente.

• Nota:

Il parenchima del lobo medio che rimane in situ deve essere successivamente visceralizzato mediante sutura per evitare una fistola parenchimale persistente nel decorso postoperatorio. In questo caso il parenchima polmonare viene suturato in modo tale che il sito di resezione sia ricoperto con tessuto polmonare e pleura viscerale intatta. (Vedi passaggio 14)

La vena intersegmentaria precedentemente isolata circonferenzialmente può quindi essere sezionata con le forbici a ultrasuoni applicando clip in titanio. Il ponte parenchimale residuo sottostante viene anch'esso resecato. In questa fase occorre prestare attenzione a preservare la vena del lobo medio e la pars interlobaris dell'arteria polmonare.