Resección uniportal VATS del segmento 3 derecho con ICG

Incisión de aproximadamente 4 cm de longitud en la zona de la línea axilar anterior en el borde superior de la 5.ª costilla para acceder al 4.º espacio intercostal superior. Como orientación, a menudo es útil una línea imaginaria desde la punta del omóplato hasta el pezón. Corte del tejido subcutáneo sobre la costilla con el bisturí monopolar. A continuación, preparación paso a paso de la musculatura intercostal con el bisturí monopolar. La apertura de la pleura se realiza de forma roma digital. Palpación de la pared torácica en busca de adherencias e inserción de una lámina protectora de herida.

En primer lugar, se realiza la exploración del sitio y la palpación del pulmón. Si el nódulo redondo descrito en la imagenología se puede palpar con seguridad y no se detectan otros hallazgos (por ejemplo, una carcinomatosis pleural), es muy útil la marcación del tumor mediante sutura o con un lápiz estéril en la resección parenquimatosa posterior, para garantizar un margen de seguridad suficiente.

En el caso aquí presentado, ya antes de la preparación se muestra una anatomía muy hermosa en el hilio pulmonar. Inicialmente, se incide la cubierta pleural. En este proceso, se debe prestar atención a la preservación del nervio frénico. A continuación, se realiza la preparación mayoritariamente roma de la vena pulmonar superior. En caso de resección segmentaria planificada, esta no se prepara libremente de manera circular, sino que se sigue hacia la periferia hasta que la ramificación en las ramas individuales sea claramente reconocible. Una asignación precisa de las ramas venosas a los segmentos a menudo solo es posible de manera segura en una etapa posterior de la operación, por lo que la disección se realiza en un momento posterior.

El surco lobular entre el lóbulo superior y el medio se muestra, en todo caso, insinuado. Primero se realiza la disección paso a paso con el bisturí ultrasónico, hasta que se visualiza la pars interlobaris de la arteria pulmonar. Una vena intersegmentaria que se presenta aquí, que partiendo de la vena del lóbulo medio se dirige claramente hacia el segmento 3, se prepara circularmente.

• Nota:

El parénquima restante in situ del lóbulo medio debe visceralizarse posteriormente mediante sutura para evitar una fístula parenquimatosa persistente postoperatoria. En este proceso, el parénquima pulmonar se sutura de tal manera que el sitio de resección se cubre con tejido pulmonar y pleura visceral intacta. (Véase el paso 14)

La vena intersegmentaria previamente disecada de forma circular puede seccionarse posteriormente mediante la colocación de clips de titanio con la tijera ultrasónica. El puente de parénquima residual subyacente también se reseca. En este caso, se debe prestar atención a la preservación de la vena del lóbulo medio y la pars interlobaris de la arteria pulmonar.

A continuación, se prepara ulteriormente la pars interlobaris de la arteria pulmonar. En este proceso, la arteria debe representarse bien en el curso de la fisura lobar, para evitar lesiones en las ramas o incluso en el tronco principal durante la resección parenquimatosa posterior. Un ramo accesorio de calibre estrecho, que se dirige al segmento 3, puede seccionarse con clips de titanio y la tijera ultrasónica.

Después de la preparación de la fisura lobular, ahora se puede continuar con la preparación e identificación del drenaje venoso del segmento 3. En este caso, se observa que la vena segmentaria V3 (vena inferior) no drena con un tronco común en la vena pulmonar superior, sino que las venas subsegmentarias V3a y V3b desembocan individualmente en la vena pulmonar superior.  Estas se preparan por separado de manera circular y libre y posteriormente se resecan colocando clips de titanio. 

• Nota:

La resección segmentaria puede verse dificultada por variantes anatómicas tanto del suministro venoso como arterial. Es importante aquí la preparación sutil y paso a paso para reconocer y manejar de manera segura las variantes correspondientes.