Uniportale VATS Segment-3-Resektion rechts mit ICG

Inzision von etwa 4 cm Länge im Bereich der vorderen Axillarlinie am Oberrand der 5. Rippe um in den darüber liegenden 4. Interkostalraum zu gelangen. Als Orientierung ist hier oft eine gedachte Linie von der Schulterblattspitze zur Mamille hilfreich. Durchtrennen der Subkutis auf der Rippe mit dem Monopolarmesser. Anschließend schrittweise Präparation der Interkostalmuskulatur mit dem Monopolarmesser. Das Eröffnen der Pleura erfolgt stumpf digital. Austasten der Thoraxwand auf Verwachsungen und Einsetzen einer Wundschutzfolie.

Zunächst erfolgt die Exploration des Situs und Palpation der Lunge. Wenn der in der Bildgebung beschriebene Rundherd sicher palpiert werden kann und keine weiteren Befunde (beispielsweise eine Pleurakarzinose) erhoben werden, ist eine Markierung des Tumors durch Naht oder mittels sterilem Stift bei der späteren Parenchymresektion sehr hilfreich, um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu gewährleisten.

Im hier dargestellten Fall zeigt sich bereits vor der Präparation eine sehr schöne Anatomie am Lungenhilus. Zunächst wird der pleurale Überzug inzidiert. Hierbei ist auf eine Schonung des Nervus phrenicus zu achten. Anschließend erfolgt die überwiegend stumpfe Präparation der oberen Lungenvene. Bei geplanter Segmentresektion wird diese nicht zirkulär frei präpariert, sondern nach peripher verfolgt bis die Aufzweigung in die einzelne Äste klar erkennbar ist. Eine genaue Zuordnung der Venenäste zu den Segmenten ist häufig erst im späteren Verlauf der Operation sicher möglich, daher erfolgt die Dissektion erst zu einem späteren Zeitpunkt.

Der Lappenspalt zwischen Ober- und Mittellappen zeigt sich allenfalls angedeutet. Es erfolgt zunächst die schrittweise Dissektion mit der Ultraschallschere, bis die Pars interlobarlis der Pulmonalarterie zur Darstellung kommt. Eine sich hier darstellende Intersegmentalvene, die ausgehend von der Mittellappenvene eindeutig in das Segment 3 zieht, wird zirkulär freipräpariert.

• Hinweis:

Das in Situ verbleibene Parenchym des Mittellappens muss im späteren Verlauf noch mittels Naht viszeralisiert werden um eine anhaltende Parenchymfistel postoperativ zu vermeiden. Hierbei wird das Lungenparenchym so vernäht, dass die Absetzungsstelle mit Lungengewebe und intakter Pleura viszeralis überdeckt wird. (Siehe Schritt 14)

Die zuvor zirkulär freipräparierte Intersegmentalvene kann anschließend unter Setzen von Titanclips mit der Ultraschallschere durchtrennt werden. Die darunter befindliche Rest-Parenchymbrücke wird ebenfalls reseziert. Hierbei ist auf die Erhaltung der Mittellappenvene und die Pars interlobaris der Pulmonalarterie zu achten.

Anschließend wird die Pars interlobaris der Pulmonalarterie weiter präpariert. Hierbei muss die Arterie im Verlauf des Lappenspalts gut dargestellt werden, um bei der späteren Parenchymresektion keine Verletzung der Äste oder gar des Hauptstamms zu verursachen. Eine akzessorischer schmalkalibriger Ast, der in das 3. Segment zieht, kann mit TitanClips und der Ultraschallschere durchtrennt werden.

Nach Präparation des Lappenspalts kann nun die Präparation und Identifikation der venösen Drainage des 3. Segments fortgesetzt werden. Hierbei zeigt sich das die Segmentvene V3 (Vena inferior) nicht mit gemeinsamem Stamm in die obere Lungenvene drainiert, sondern die Subsegmentvenen V3a und V3b einzeln in die obere Lungenvene münden.  Diese werden separat zirkulär frei präpariert und anschließend unter Setzen von TitanClips reseziert. 

• Hinweis:

Die Segmentresektion kann durch anatomische Varianten sowohl der venösen als auch der arteriellen Gefäßversorgung erschwert werden. Wichtig ist hier die subtile und kleinschrittige Präparation um entsprechende Varianten zu erkennen und sicher zu versorgen.