Ressecção uniportal VATS do Segmento-3 direito com ICG

Incisão de aproximadamente 4 cm de comprimento na área da linha axilar anterior na borda superior da 5ª costela para acessar o 4º espaço intercostal acima. Como guia, uma linha imaginária da ponta da escápula até o mamilo é frequentemente útil aqui. Transecção do subcutâneo na costela com o bisturi monopolar. Subsequentemente, preparação passo a passo dos músculos intercostais com o bisturi monopolar. A pleura é aberta de forma romba com os dedos. Palpação da parede torácica para adesões e inserção de um filme de proteção de ferida.

Primeiro, realiza-se a exploração do sítio e a palpação do pulmão. Se o nódulo descrito na imagem puder ser palpado de forma confiável e não forem observados achados adicionais (como carcinomatose pleural), marcar o tumor com uma sutura ou caneta estéril durante a ressecção parenquimatosa subsequente é muito útil para garantir uma margem de segurança adequada.

No caso apresentado aqui, uma anatomia muito clara do hilo pulmonar já é evidente antes da dissecção. Inicialmente, a cobertura pleural é incisada. Deve-se tomar cuidado para preservar o nervo frênico. Subsequentemente, a preparação da veia pulmonar superior é predominantemente romba. No caso de ressecção segmentar planejada, ela não é dissecada circunferencialmente livre, mas seguida perifericamente até que a ramificação em ramos individuais seja claramente reconhecível. A atribuição precisa dos ramos venosos aos segmentos muitas vezes só é possível de forma confiável mais tarde na operação, por isso a dissecção é realizada em uma etapa posterior.

A fissura entre os lobos superior e médio é no máximo sugerida. Inicialmente, realiza-se a dissecção passo a passo com a tesoura ultrassônica até que a parte interlobar da artéria pulmonar seja exposta. Uma veia intersegmentar, claramente se estendendo da veia do lobo médio para o segmento 3, é dissecada circunferencialmente.

• Nota:

O parênquima do lobo médio remanescente in situ deve ser posteriormente visceralizado por sutura para prevenir uma fístula parenquimatosa persistente no pós-operatório. Nesse processo, o parênquima pulmonar é suturado de tal forma que o local de ressecção seja coberto com tecido pulmonar e pleura visceral intacta. (Ver passo 14)

A veia intersegmentar previamente dissecada de forma circular pode então ser transeccionada usando as tesouras ultrassônicas enquanto se colocam clipes de titânio. A ponte parenquimatosa remanescente por baixo também é ressecada. Deve-se tomar cuidado para preservar a veia do lobo médio e a pars interlobaris da artéria pulmonar.

Subsequentemente, a pars interlobaris da artéria pulmonar é dissecada ainda mais. É crucial expor claramente a artéria ao longo da fissura do lobo para prevenir lesões aos ramos ou até mesmo ao tronco principal durante a ressecção parenquimatosa posterior. Um ramo acessório de calibre estreito que leva ao 3º segmento pode ser transeccionado usando clipes de titânio e um bisturi ultrassônico.

Após a preparação da fissura, a preparação e identificação da drenagem venosa do 3º segmento pode agora ser continuada. Aqui, torna-se aparente que a veia do segmento V3 (veia inferior) não drena para a veia pulmonar superior com um tronco comum, mas sim as veias subsegmentares V3a e V3b entram individualmente na veia pulmonar superior. Estas são preparadas circunferencialmente separadamente e então ressecadas com a aplicação de clipes de titânio.

• Nota:

A ressecção segmentar pode ser complicada por variações anatômicas tanto do suprimento vascular venoso quanto arterial. É importante aqui realizar uma preparação sutil e incremental para reconhecer e gerenciar com segurança essas variações.