Gestão perioperatória - Ressecção uniportal VATS do Segmento-3 direito com ICG

Oncológicas

• Ressecção poupadora de parênquima de carcinomas brônquicos
  • Para tumores < 2cm nos estágios tumorais I e II
  • Se uma lobectomia não puder ser realizada devido à função pulmonar limitada ou comorbidades, recomenda-se a ressecção anatômica de segmento.
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados
   

Não Oncológicas

Restrito ao segmento correspondente:

• Alterações infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso contínuo de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Para anticoagulação de grau superior, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com Heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Diagnósticos Oncológicos

Se houver suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Recomenda-se a broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião, especialmente para reconhecer variantes anatômicas normais do sistema brônquico.
     

Resistência Cardiopulmonar

Avaliar a resistência cardiopulmonar e estimar os resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento tem se mostrado eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional. 
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os testes repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas restritivas, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares"), uma decisão individual interdisciplinar com colegas experientes é essencial.

• Raspar a parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxime 1.5g intravenosamente aproximadamente 30 minutos antes da incisão na pele

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Ressangramento pós-operatório com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo de achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Danos ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamento: No caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

O posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos é a posição lateral hiperextendida.

• Flexão da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operado é posicionado lateralmente usando um suporte para braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar obstrução potencial durante a operação subsequente.

O arranjo conforme mostrado na figura do cirurgião e assistente posicionados ventralmente e opostos à enfermeira da sala de cirurgia foi descrito pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, o trabalho ótimo pode ser realizado aqui por meio da minitoracotomia anterolateral.

• Anel de proteção de ferida em folha (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Uma tesoura ultrassônica pode ser útil para uma preparação sem sangue e, portanto, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pela drenagem torácica, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex.: Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: Tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle por raio-X na mesa de operação
  • Drenagem torácica com sucção a 20 mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle por raio-X se a secreção for inferior a 250 ml/24h e não for detectada fístula de ar
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão Dietética

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente