La questione della resezione parenchima-risparmiante nei carcinomi bronchiali è oggetto di intensa discussione da tempo. Nella linea guida S3 rivista sul carcinoma polmonare viene ora raccomandata per la prima volta la resezione anatomica segmentaria per tumori < 2 cm negli stadi I e II come opzione terapeutica alternativa ed equivalente alla lobectomia. In caso di operabilità limitata, la resezione anatomica segmentaria rappresenta la migliore opzione terapeutica oncologica anche per tumori di dimensioni maggiori negli stadi I e II. (1)
Criteri tumorali estesi per una resezione limitata
Nella letteratura internazionale e con la conclusione di alcuni importanti studi nel 2022, oltre alle dimensioni del tumore sono stati valutati ulteriori importanti criteri radiologici. In particolare, la riduzione della trasparenza attorno al focolaio tumorale (ground-glass opacity; GGO) e il rapporto da essa derivato con il nodulo tumorale (Consolidation to Tumor Ratio; C/T-Ratio) sembrano essere indicatori promettenti.
In Giappone, in un ampio studio multicentrico con l'inclusione di oltre 1100 pazienti, è stato possibile dimostrare che la resezione segmentaria rispetto alla lobectomia comportava una migliore sopravvivenza globale per i pazienti in stadio IA UICC con una C/T-ratio > 0,5. (2)
In un ulteriore studio multicentrico, tenendo conto della tipizzazione delle GGO, anche una resezione a cuneo si è dimostrata una terapia di prima linea oncologicamente equivalente. (3) Ciò appare plausibile in quanto una predominanza radiomorfologica di GGO è fortemente correlata alla presenza di un adenocarcinoma low-grade. (4)
Un ulteriore fattore prognostico è la presenza di Spread Through Air Spaces (STAS). In questo caso si verifica una diffusione del tumore attraverso gli spazi aerei. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche e studi sul meccanismo biologico, la genetica e il ruolo nella terapia oncologica, la sua evidenza sul preparato patologico rappresenta probabilmente un criterio di esclusione per una resezione limitata. (5)
Prospettive
Dopo la conclusione di alcuni grandi studi negli ultimi anni, anche nella linea guida tedesca S3 aggiornata l'indicazione alla resezione segmentaria anatomica viene ampliata. Oltre alle dimensioni del tumore, finora non sono stati definiti ulteriori criteri per la selezione dei pazienti. È auspicabile che, dopo il completamento di alcuni studi in corso e futuri, possano essere definiti criteri che, a fronte del miglior risultato oncologico possibile, riducano ulteriormente l'entità della resezione parenchimale (resezione a cuneo, resezione segmentaria anatomica o lobectomia).
L'ICG nella chirurgia toracica
Un punto chiave nella corretta esecuzione di una resezione segmentaria è la visualizzazione intraoperatoria dei confini segmentari. In questo ambito il metodo che utilizza il colorante fluorescente ICG (verde di indocianina), impiegato già da tempo in altre specialità, sta vivendo una piccola rinascita nella chirurgia toracica. In un lavoro è stato possibile dimostrare che la visualizzazione dei confini segmentari con l'ICG è più efficace rispetto alla ventilazione selettiva ed è indipendente da fattori esterni come una broncopneumopatia cronica ostruttiva. (6) Nel 2022 un gruppo di esperti cinese ne ha raccomandato l'uso routinario. (7)