Gestione perioperatoria - Tecnica chimney nell'aneurisma juxtarenale dell'aorta (Ch-EVAR)

Circa l'80 % degli aneurismi dell'aorta addominale è localizzato in sede infrarenale. Tuttavia, fino al 20 % dei casi non presenta un colletto aneurismatico sufficiente (aneurisma juxtarenale), inoltre l'AAA può iniziare a livello delle arterie renali o al di sopra di esse (aneurisma sovrarenale). L'assenza o l'inadeguatezza morfologica della zona di ancoraggio infrarenale ("hostile neck") esclude un'esclusione aneurismatica endovascolare convenzionale.

Le protesi fenestrate o la tecnica chimney (Ch-EVAR = "chimney technique with endovascular aneurysm repair") consentono di trattare per via endovascolare queste patologie. La tecnica chimney crea una prossimalizzazione della zona di atterraggio, per garantire l'ancoraggio necessario allo stentgraft addominale. Ciò avviene mediante l'impianto di uno stent, di norma coperto (chimney graft), nel vaso renoviscerale interessato dell'aorta, parallelamente ed esternamente all'endoprotesi aortica.

Tra le indicazioni al trattamento delle patologie pararenali mediante tecnica chimney rientrano:

• grandi aneurismi a rischio di rottura (> 6 cm di diametro) o ulcere aortiche penetranti senza formazione di trombo
• aneurismi addominali con "hostile neck" e marcata angolazione/calcificazione dell'asse iliaco e/o del colletto aneurismatico
• patologie sintomatiche, rotte
• endoleak di tipo Ia dopo precedente EVAR
• presenza di arterie renali accessorie o ectopiche rilevanti con un diametro superiore a 4 mm
• aneurismi paraanastomotici dopo precedente trattamento aneurismatico a cielo aperto

Nell'esempio filmato si tratta di un aneurisma dell'aorta addominale sintomatico di 9,5 cm di diametro a livello delle arterie renali (juxtarenale), con concomitante coronaropatia, esiti di impianto di pacemaker cardiaco a destra in sede prepettorale:

Postoperatorio:

Poiché nell'approccio interventistico, a causa di problemi tecnici imprevisti, può rendersi necessaria una conversione a intervento a cielo aperto, sono importanti la valutazione preoperatoria del rischio e la definizione delle controindicazioni:

• insufficienza cardiaca (frazione di eiezione < 25-30 %)
• BPCO (FEV1 < 0,8)
• coronaropatia grave non correggibile
• neoplasia incurabile

Controindicazione relativa:

• insufficienza renale compensata (a causa del carico intraoperatorio di mezzo di contrasto)

Qualora in casi limite l'intervento venga eseguito nonostante le controindicazioni, ciò richiede uno specifico accordo con il paziente ovvero con i suoi familiari.

Accurata valutazione di chirurgia vascolare:

• Stato dei polsi
• Doppler delle gambe (frequente coincidenza con aneurismi poplitei)
• eventualmente test del cammino in caso di concomitante AOP e polsi del piede difficilmente palpabili
• Ecografia dell'addome
• Eco-duplex delle carotidi (frequente coincidenza con stenosi della carotide interna)
• Ecocardiografia
• ECG da sforzo
• Esami di laboratorio (elettroliti, coagulazione, valori renali, emocromo, lipidi ematici)
• Rx torace
• eventualmente, in caso di concomitante AOP o morfologia critica delle arterie viscerali, DSA intra-arteriosa dell'aorta addominale e dei vasi iliaci e degli arti inferiori
• Angio-TC di torace, addome e pelvi, per poter valutare i vasi delle estremità superiori e dell'aorta discendente

• Preparazioni operatorie generali
• Determinare il gruppo sanguigno, eventualmente predisporre sacche di sangue
• Ecografia duplex dei vasi di accesso (A. brachialis, A. axillaris ed eventualmente A. subclavia sul lato di accesso)
• Limite di digiuno 6 ore
• la profilassi antibiotica viene solitamente effettuata ed è raccomandata dalla Società Tedesca di Chirurgia Vascolare (single-shot di cefuroxima 30 minuti prima dell'incisione cutanea), il beneficio è tuttavia attualmente oggetto di dibattito a causa della problematica delle resistenze (RKI)

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite sangue di donatore
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danni a cute, vasi, nervi, ad es. dovuti al posizionamento
• Cheloidi (in caso di accesso aperto)

Rischi specifici dell'intervento

• Lesioni vascolari ad es. durante il posizionamento della protesi: emostasi chirurgica, trasfusioni di sangue, in caso di emorragia grave o rottura dell'aorta immediata conversione a intervento a cielo aperto
• Aneurysma spurium dei vasi punti, fistola artero-venosa, sieroma
• fistola aorto-enterica: intervento operatorio, eventualmente con rimozione della protesi vascolare
• insufficiente ancoraggio o leakage della protesi: interventi correttivi, eventualmente a cielo aperto
• infezione della protesi vascolare: possibile dopo giorni, mesi o anni; endocardite, sepsi, ischemia dell'arto, amputazione; rimozione chirurgica della protesi vascolare
• stenosi e occlusione dei chimney-stent impiantati
• danno agli organi adiacenti; ischemia intestinale -> resezione, confezionamento di ano artificiale
• lesioni nervose -> parestesie, dolori, paralisi della muscolatura della parete addominale e della coscia
• fistola linfatica
• linfedema delle gambe; transitorio, permanente; calze compressive, drenaggio linfatico
• emorragie secondarie
• impotenza
• compromissione della funzione renale a causa dell'angiografia intraoperatoria, dialisi permanente

Rischi dovuti a disturbi di perfusione

• Trombosi/embolia: embolia polmonare, ictus, infarto miocardico; profilassi con eparina -> rischio di HIT II
• Gambe: trombosi della protesi vascolare ed eventualmente dei segmenti vascolari adiacenti, eventualmente ischemia dell'arto, amputazione (ad es. delle dita del piede)
• Reni: a causa di trombosi o posizionamento della protesi vascolare; nonostante l'immediata correzione chirurgica eventuale danno renale permanente -> dialisi
• Intestino: disturbi di perfusione dovuti a trombosi/embolia ed eventualmente al posizionamento della protesi vascolare; necessario intervento di chirurgia vascolare, eventualmente resezione intestinale, ano artificiale permanente
• Midollo spinale: a seconda delle dimensioni dell'aneurisma disturbi di perfusione dovuti al posizionamento della protesi vascolare; disturbi temporanei della sensibilità/paresi, eventualmente anche paraplegia permanente in caso di A. radicularis magna a origine bassa
• Muscolatura glutea: a causa dello stenting delle arterie iliache, in particolare bilaterale; disturbi di claudicatio durante la deambulazione, eventualmente formazione di necrosi gluteale
• Fegato: disfunzione dovuta a ipoperfusione, in particolare in presenza di patologie epatiche preesistenti