Bypass femoro-popliteo destro con protesi in PTFE (PIII)

L'incisione cutanea longitudinale viene eseguita distalmente alla regione inguinale, alla coscia prossimale, circa 1 cm lateralmente all'arteria femorale palpabile. Dopo la sezione del sottocute, la fascia della coscia viene incisa longitudinalmente medialmente al m. sartorius. Al margine caudale dell'incisione si apre la fascia del canale degli adduttori, si espone l'a. femoralis superficialis e la si circonda con un vessel loop. I collettori linfatici che incrociano al di sotto del legamento inguinale vengono sezionati tra clamp di Overholt e trattati con legature trafittive. I linfonodi sono ingranditi a causa dello stadio IV dell'arteriopatia obliterante.

Consigli:

1. L'accesso laterale all'arteria femorale risparmia i collettori linfatici e consente successivamente una chiusura sfalsata a strati con l'obiettivo di una sicura guarigione della ferita.

2. L'a. femoralis superficialis funge da struttura guida per procedere lateralmente ad essa in direzione prossimale. In questo modo si individuano senza difficoltà l'a. profunda femoris e l'a. femoralis communis e inoltre non si corre il rischio di ledere le vene decorrenti medialmente.

3. Le legature trafittive dei collettori linfatici aiutano a evitare per quanto possibile successive cisti e fistole linfatiche. Le raccolte linfatiche postoperatorie all'inguine, nello stadio IV dell'arteriopatia obliterante, non di rado innescano un'infezione profonda della ferita con conseguenze fatali per l'arto, eventualmente anche per la vita del paziente.

Si esegue la preparazione lungo l'a. femoralis superficialis in direzione prossimale per esporre l'a. femoralis communis, che viene circondata con un vessel loop. Esposizione dell'a. profunda femoris, dell'a. circumflexa femoris medialis e lateralis. Repere dei vasi e posizionamento di una compressa umida.

L'accesso al 1° segmento dell'a. poplitea avviene tramite un'incisione cutanea al di sopra dell'articolazione del ginocchio, alla coscia mediale (passaggio dal terzo medio al terzo distale della larghezza della coscia). Dopo la sezione del sottocute, la fascia della coscia viene incisa longitudinalmente ventralmente al m. sartorius e il muscolo viene spinto dorsalmente. Inserimento di un divaricatore (ad es. divaricatore di von Dongen). Il fascio vascolare viene ricercato al margine inferiore del canale degli adduttori, il tessuto adiposo popliteo viene inciso e l'a. poplitea viene esposta nel 1° segmento. Le vene incrocianti vengono sezionate durante la preparazione tra legature. Dopo aver circondato l'a. poplitea, questa viene clampata.

Contrariamente all'angiografia preoperatoria, l'a. poplitea, marcatamente stenosata su base arteriosclerotica nel segmento I-II, è occlusa da trombosi. Il trombo è già in fase iniziale di organizzazione e aderente alla parete. Pertanto un tentativo di trombectomia con il catetere di Fogarty attraverso l'a. poplitea incisa longitudinalmente rimane senza successo. Si esegue la legatura dell'a. poplitea centralmente e perifericamente all'arteriotomia (non rappresentata nel clip).