Gestione perioperatoria - Bypass femoro-popliteo destro con protesi in PTFE (PIII)

Il documento di consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) si occupa degli aspetti della rivascolarizzazione nell'AOP.

Secondo i criteri TASC, è possibile ricavare le opzioni terapeutiche in funzione della lunghezza locale dell'occlusione/stenosi. La lunghezza della stenosi e le sue regioni di localizzazione determinano la terapia: endovascolare o chirurgica vascolare aperta.

Criteri TASC delle occlusioni vascolari femoropoplitee

Tipi	Morfologia	Principio terapeutico
A	Stenosi singola <5 cm di lunghezza, non all'origine dell'AFS o nell'a. poplitea distale, occlusione singola <3 cm di lunghezza (non all'origine dell'AFS o dell'a. poplitea)	endovascolare
B	Stenosi singola 5–10 cm di lunghezza, non nell'a. poplitea distale, occlusione singola 3–10 cm di lunghezza, non nell'a. poplitea distale, stenosi calcificata <5 cm di lunghezza, lesioni multiple <3 cm di lunghezza	endovascolare
C	Occlusione singola 3–10 cm di lunghezza fino all'a. poplitea distale, lesioni focali multiple 3–5 cm di lunghezza senza/con calcificazione, stenosi/occlusione singola >10 cm di lunghezza	ricostruzione aperta
D	Occlusione completa dell'AFC e/o dell'AFS, occlusione completa dell'a. poplitea e della triforcazione, malattia diffusa grave	ricostruzione aperta

Esempio video: TASC D → ricostruzione aperta

AOP stadio IV gamba destra, stadio III gamba sinistra con:

• arteriosclerosi di alto grado dell'aorta terminale e dell'asse iliaco bilateralmente
• occlusione estesa dell'a. femoralis superficialis bilateralmente
• occlusioni parziali delle arterie della gamba bilateralmente

DSA preoperatoria del paziente:

 

 

 

 

 

 

• Infezioni nell'area della ricostruzione
• ASA IV
• Esiti di radioterapia nella regione inguinale (in tal caso è necessario un percorso di bypass extra-anatomico)

Anamnesi

• Claudicatio
• Distanza di marcia
• Fattori di rischio -> nicotina, ipertensione arteriosa, cardiopatia coronarica, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale manifesta con/senza necessità di dialisi, coagulopatie

Ispezione

• Alterazioni cutanee
• anomalie muscolari
• deformità ortopediche
• colore della cute
• pilosità
• alterazioni trofiche
• tumefazione, edemi, micosi, flemmoni, ulcera cruris ecc.

palpazione comparativa tra i due lati

• Stato dei polsi
• temperatura cutanea

auscultazione comparativa tra i due lati delle arterie degli arti

Indice caviglia-braccio (ABI)

• ABI = PA sist. a. tibialis posterior/PA sist. a. brachialis

Valore ABI	Grado di severità dell'AOP
> 1,3	valori falsamente elevati (sospetto di mediosclerosi di Mönckeberg, ad es. nel diabete mellito)
> 0,9	Reperto normale
0,75 - 0,9	AOP lieve
0,5 - 0,75	AOP moderata
< 0,5	AOP grave

• Un valore ABI < 0,9 è considerato probante per la presenza di un'AOP rilevante.
• La determinazione dell'indice caviglia-braccio (ABI) mediante misurazione non invasiva della pressione di occlusione Doppler è un test idoneo per la dimostrazione dell'AOP.
• Per la diagnosi di AOP è determinante il valore ABI con la pressione arteriosa più bassa alla caviglia.
• Un indice caviglia-braccio patologico è un indicatore di rischio indipendente di aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare.

ecocolorDoppler duplex

• Carotide, aorta abdominalis, arterie degli arti
• Localizzazione di stenosi e occlusioni in quasi tutte le regioni vascolari, tranne che nella regione toracica
• Possibile quantificazione del grado di stenosi e valutazione della morfologia della placca
• Sensibilità e specificità circa 90%
• ben idonea come metodo di screening

Angio-TC

• Tomografia computerizzata multistrato (MS-CT) con impiego di mezzo di contrasto non ionico
• ampio spettro di indicazioni: lesione vascolare traumatica (soprattutto del tronco corporeo), dissezione/rottura vascolare, aneurisma, trombosi/embolia arteriosa, trombosi della vena porta/delle vene mesenteriche, embolia dell'arteria polmonare, AOP, tumori vascolari
• Vantaggi: esecuzione rapida, rilevamento di comorbilità rilevanti, rappresentazione delle arterie periferiche, sensibilità e specificità ciascuna circa 90 %
• Svantaggi: esposizione a radiazioni e mezzo di contrasto, allergie (circa 3 %), nessuna valutazione funzionale

Check cardiaco

• ECG a riposo
• ECG da sforzo
• Ecocardiografia

Radiografia del torace

eventualmente spirometria

Laboratorio

• Emocromo
• Elettroliti
• Coagulazione
• Indici di ritenzione
• Enzimi epatici
• Lipidi ematici
• Gruppo sanguigno
• in caso di AOP stadio IV → tampone della ferita/antibiogramma

• Accorciamento dei peli nell'area operatoria
• Predisporre le sacche di sangue
• Avvolgere il piede del lato da operare in una calza ovattata (per evitare lesioni da pressione intraoperatorie durante il clampaggio dei vasi)
• Antibiosi secondo antibiogramma (v. diagnostica) per 5 giorni postoperatori a seconda del reperto locale

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite unità di sangue omologo
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danno a cute, vasi, nervi ad es. dovuto al posizionamento
• Cheloidi

Rischi specifici dell'intervento

• Occlusione del bypass ed eventualmente del segmento vascolare adiacente per trombosi; revisione chirurgica, amputazione (parziale)
• infezioni massive con emorragie gravi dalle linee di sutura del bypass; rimozione del bypass, amputazione (parziale), sepsi
• lesione di nervi sensitivi e motori; parestesie, dolori, paresi (parziale) temporanea o anche persistente della muscolatura della coscia
• danno ai vasi linfatici; linfedema temporaneo o persistente, fistola linfatica
• sindrome compartimentale; eventualmente decompressione chirurgica/fasciotomia, paresi persistente, perdita dell'arto
• disfunzione renale con dialisi temporanea o permanente dovuta a sindrome da tourniquet e angiografia intraoperatoria (mezzo di contrasto)
• aneurisma della linea di sutura; intervento chirurgico a seconda delle dimensioni/della clinica