Bypass tibiale anteriore alloplastico laterale sinistro secondo Stockmann in AOP stadio IV

L'incisione cutanea viene eseguita con lieve rotazione interna della gamba circa due dita traverse lateralmente al margine anteriore della tibia. Emostasi. Incisione della fascia anteriore dapprima con bisturi, poi con forbici da dissezione semiaperte. Il musculus tibialis anterior e il musculus extensor digitorum longus vengono divaricati in modo smusso.

Consigli:

1. La lunghezza dell'incisione cutanea deve essere adattata alla profondità del campo operatorio. Poiché il mantello cutaneo-molle crurale è molto vulnerabile, non si dovrebbe in alcun caso operare sotto tensione cutanea, cosa da tenere presente anche durante la divaricazione strumentale della ferita.

2. Per evitare lesioni del nervus peroneus, l'incisione cutanea non dovrebbe tuttavia essere condotta troppo vicino alla testa della fibula.

3. L'esposizione delle arterie della gamba deve avvenire nel modo più atraumatico possibile. Si raccomanda l'uso di occhiali ingranditori.

4. A causa del rimodellamento arteriosclerotico della parete vasale, non di rado è presente una reazione infiammatoria locale concomitante, che può essere particolarmente marcata nei diabetici (osservare l'edema dei tessuti molli nel clip filmato!). La preparazione di tali segmenti vasali può diventare rapidamente poco chiara a causa della comparsa di sanguinamenti diffusi.

Le vene perforanti e i rami muscolari arteriosi indicano la via verso i vasa tibialia anteriora, che decorrono ventralmente alla membrana interossea. La preparazione dell'arteria tibiale anteriore avviene per via smussa strumentale. Repere dell'arteria mediante vessel loops. Le vene incrocianti vengono sezionate tra legature trapassanti. Anche i rami collaterali arteriosi vengono preparati per via smussa. Clampaggio dell'arteria tibiale anteriore prossimalmente e distalmente. I rami collaterali vengono gestiti con micro-clamp bulldog.

Consigli:

1. L'arteria tibiale anteriore è spesso palpabile in profondità come un cordone calcifico e duro.

2. Dorsolateralmente ai vasa tibialia anteriora si trova il nervus peroneus, che durante la preparazione è a rischio di lesione. Attenzione alla coagulazione!

3. Le vene incrocianti, che in caso di arteriosclerosi grave e in particolare nei diabetici sono congeste, devono essere preparate con cautela. Le emorragie venose possono ostacolare notevolmente la visione del campo operatorio e complicare il proseguimento dell'intervento. La perdita di sangue dovuta a emorragie venose, in particolare dopo il rilascio di un bypass ben funzionante in combinazione con un'anticoagulazione, può essere considerevole. In linea di principio, utilizzare legature trapassanti che non possono scivolare via!

4. Le arterie crurali sono molto vulnerabili e subiscono rapidamente dissezioni e danni da clampaggio. Per il clampaggio si dovrebbero pertanto utilizzare clamp bulldog morbide e fini.

5. Se l'arteria tibiale anteriore non è clampabile a causa delle sue alterazioni sclerotiche, si può eseguire un'occlusione intraluminale con palloncino. A tale scopo sono adatti anche mini-cateteri da lavaggio (5F/6F), che occludono il lume e attraverso i quali è possibile lavare intraoperatoriamente con soluzione fisiologica eparinata.

Incisione a punta dell'arteria tibialis anterior e prolungamento dell'incisione mediante forbici di Potts. Instillazione di 1000 UI di soluzione fisiologica eparinata con una fine cannula a bottone verso la periferia e verso il centro. Verifica dell'afflusso e del riflusso.

Consiglio:

L'arteriotomia può talvolta essere difficile a causa della grave arteriosclerosi. Una dissezione della parete vasale deve essere assolutamente evitata. Le disostruzioni locali sono per lo più svantaggiose.