Bypass tibial anterior aloplástico lateral esquerdo segundo Stockmann para DAOP estágio IV

A incisão na pele é feita com leve rotação interna da perna, aproximadamente dois dedos laterais à borda anterior da tíbia. Hemostasia. Incisão da fáscia anterior inicialmente com bisturi, depois com tesoura de dissecção semiaberta. Os músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos são separados de forma romba.

Dicas:

1. O comprimento da incisão na pele deve ser adaptado à profundidade da área cirúrgica. Como o manto de pele e tecidos moles crural é muito vulnerável, a cirurgia não deve ser realizada sob tensão da pele em nenhuma circunstância, o que também deve ser observado durante a retração instrumental da ferida.

2. Para evitar lesões no nervo peroneal, a incisão na pele não deve ser feita muito próxima à cabeça da fíbula.

3. A exposição das artérias da perna deve ser o mais atraumática possível. Recomenda-se o uso de lupas.

4. Devido à remodelação arteriosclerótica da parede do vaso, uma reação inflamatória concomitante local não é incomum, que pode ser particularmente pronunciada em diabéticos (observe o edema de tecidos moles no clipe de filme!).  A preparação de tais segmentos vasculares pode rapidamente se tornar obscura devido à ocorrência de sangramento difuso.

Veias perfurantes e ramos musculares arteriais indicam o caminho para os vasos tibiais anteriores, que se encontram ventralmente à membrana interóssea. A preparação da artéria tibial anterior é realizada de forma romba com instrumentos. Retrair a artéria usando laços vasculares. Veias cruzadas são divididas entre ligaduras transfixantes. Também preparação romba dos ramos laterais arteriais. Clampagem da artéria tibial anterior central e perifericamente. Os ramos laterais são seguros com clamps micro-bulldog.

Dicas:

1. A artéria tibial anterior frequentemente é palpável como um cordão duro calcificado em profundidade.

2. Dorsolateral aos vasos tibiais anteriores está o nervo peroneal, que está em risco de lesão durante a preparação. Cuidado com a coagulação!

3. As veias cruzadas, que estão congestionadas em arteriosclerose grave e especialmente em diabéticos, devem ser preparadas com cuidado. Sangramentos venosos podem prejudicar significativamente a visão no local e complicar o progresso do procedimento. A perda de sangue de sangramentos venosos, especialmente após a liberação de um bypass bem funcionante em combinação com anticoagulação, pode ser considerável. Em princípio, ligaduras transfixantes que não possam escorregar!

4. As artérias crurais são muito vulneráveis e rapidamente sofrem dissecções e danos por clamp. Portanto, clamps bulldog macios e finos devem ser usados para clampagem.

5. Se a artéria tibial anterior não puder ser clampada devido às suas alterações escleróticas, uma oclusão intraluminal com balão pode ser realizada. Cateteres mini-flush (5F/6F) também são adequados para isso, que fecham o lúmen e podem ser lavados intraoperatoriamente com solução salina de heparina.

Incisão em punhalada da artéria tibial anterior e extensão da incisão usando tesoura de Potts. Instilação de solução salina-heparina de 1000 UI com uma cânula de botão fina perifericamente e centralmente. Verificação de influxo e refluxo.

Dica:

A arteriotomia pode às vezes ser difícil devido à arteriosclerose grave. A dissecção da parede do vaso deve ser absolutamente evitada. Excisões locais geralmente são desvantajosas.

O acesso à bifurcação femoral é obtido por meio de uma incisão longitudinal na virilha esquerda, aproximadamente 1-2 cm lateral à bifurcação femoral. Após a divisão da fáscia da coxa medial ao músculo sartório, exposição e laqueação da artéria femoral comum, artéria femoral superficial e artéria femoral profunda.

Dica:

Não mostrado no clipe é a transecção dos coletores linfáticos laterais abaixo do ligamento inguinal entre ligaduras por punção. Ligaduras por punção são preferidas para prevenir o deslizamento, o que pode levar a linfoceles e fístulas linfáticas. Vasos linfáticos no estágio IV de AVK são considerados condutos para o influxo de bactérias. Lesões nos vasos linfáticos podem, portanto, causar uma infecção profunda da ferida e colocar em risco a reconstrução arterial.

Como o paciente não possui uma veia autóloga adequada para um bypass, a revascularização deve ser realizada com uma prótese de PTFE reforçada com anel (o reforço com anel é necessário devido ao trajeto subcutâneo extra-anatômico). Para a preparação, a prótese é clampada em uma extremidade e então cuidadosamente preenchida com solução salina heparinizada contra leve resistência, pressionando assim o ar para fora da malha da prótese. A prótese é então cortada no tamanho para a anastomose distal.

Dica:

De acordo com a experiência do operador, pressionar o ar para fora da malha como descrito acima pode reduzir a frequência de oclusões imediatas inexplicáveis das próteses, pois inclusões de ar causam aumento da trombogenicidade das próteses. Para próteses de PTFE primariamente revestidas com heparina, essa manobra não é necessária.