Revascularização das Artérias Cruro-Pedais
A taxa de complicações após intervenções cirúrgicas nas artérias infrapoplíteas é significativamente maior, apesar de expertise suficiente, do que após reconstruções de segmentos vasculares localizados proximalmente (nível pélvico e da coxa), razão pela qual elas são realizadas quase exclusivamente no estágio de isquemia crítica crônica de membro (CLI, critical limb ischemia). A CLI representa o ponto final da DAP e é caracterizada por uma amputação iminente da extremidade afetada. O material de bypass de primeira escolha é a veia safena magna (GSV).
Procedimentos de Bypass Autólogo
Após bypasses femorocrurais usando veias autólogas, taxas de patência de até 82% e taxas de salvamento de membro de 80% são alcançadas após 5 anos [1-4]. O material de bypass autólogo preferido é a GSV. Se a GSV não estiver disponível, veias do braço ou a veia femoral são alternativas. Bypasses autólogos compostos por múltiplos segmentos têm resultados de longo prazo piores do que bypasses de GSV de segmento único. No entanto, eles são mais adequados para CLI infrapoplítea do que bypasses protésticos aloplásticos [5, 6].
Obstruções combinadas de segmento longo das artérias da perna superior e inferior devem ser reconstruídas com um bypass que cruza a articulação do joelho (femorocrural). Conte et al. relataram em um estudo multicêntrico randomizado em pacientes com CLI com anastomose predominantemente crural de taxas de patência primária/secundária de 61% e 80% respectivamente após um ano, com uma taxa de salvamento de membro de 88% e sobrevivência de 84% [7]. Weis-Müller et al. acompanharam 624 pacientes após bypass crural infrainguinal (57%) e pedal (43%) para CLI retrospectivamente por 10 anos [8]. A taxa de salvamento de membro, que não foi influenciada pela idade, gênero ou comorbidades (diabetes, DAC ou insuficiência renal), foi de 66,4%. No entanto, a mortalidade após 30 dias foi de 5%, após 5 anos 52,7%.
Procedimentos de Bypass Alternativos ou Aloplásticos
Procedimentos de bypass alogênicos alternativos são realizados usando aloenxertos arteriais ou venosos criopreservados, que, no entanto, mostram resultados de longo prazo ruins. Chang et al. relatam uma taxa de patência primária de 27% após um ano e 17% após três anos. A taxa de salvamento de membro após um e três anos foi de 43% e 23% respectivamente [9].
Se nenhuma veia estiver disponível como material de bypass, próteses sintéticas entram em consideração. Por meio de reconstrução usando enxertos compostos, uma taxa de patência secundária de até 61% após quatro anos pôde ser alcançada. A taxa de patência primária/secundária de bypasses de PTFE é de 31% e 40% respectivamente após cinco anos, com uma taxa de salvamento de membro de 56%. Estudos individuais relatam, em contraste com o uso isolado de PTFE infragenual, taxas de patência de até 55% após 48 meses e uma taxa de salvamento de membro de 67,5% [10-12].
Em bypass femorocrural usando próteses de PTFE revestidas com heparina, taxas de patência primária/secundária de 49,7% e 71,5% respectivamente puderam ser alcançadas após cinco anos [13]. A taxa de salvamento de membro no mesmo período foi de 84%. Outros autores relatam resultados semelhantes [14, 15].
Comparação de Procedimentos de Reconstrução Aloplásticos e Autólogos
Uhl et al. relataram retrospectivamente sobre 198 bypasses de perna inferior. Sempre que possível, veias autólogas foram usadas para reconstrução (109 pacientes), caso contrário, próteses de PTFE revestidas com heparina (89 pacientes). Os resultados de 3 anos mostram que as veias são o material de bypass de primeira escolha: patência primária veia 68,2%/PTFE 34,1%, patência secundária veia 69,8%/PTFE 35,5%. As taxas de salvamento de membro foram 81,8% e 56,5% respectivamente, as taxas de sobrevivência 62,8% e 46,7% [16]. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos adicionais [11, 17].
Vantagens significativas para a veia também resultaram de um estudo de Arvela et al. de 2010, no qual 290 reconstruções infrainguinais para CLI foram comparadas retrospectivamente [18]. Em 130 casos, a reconstrução foi realizada com veias do braço, em 160 com material aloplástico (91,2% PTFE). A taxa de patência primária não mostrou diferença significativa após três anos (31,4% veia e 30,3% prótese sintética). Na revascularização cruro-pedal (95% veia do braço, 57% sintética), no entanto, uma clara superioridade das veias do braço foi demonstrada: patência primária veia/sintética 28,3% e 9,6%, patência secundária veia/sintética 57,4% e 11,2%, salvamento de membro veia/sintética 75% e 57,1%, e sobrevivência veia/sintética 58,8% e 39,5%.