Rivascolarizzazione delle arterie cruropodaliche
Il tasso di complicanze dopo interventi chirurgici sulle arterie infrapoplitee, nonostante un'esperienza adeguata, è nettamente più elevato rispetto alle ricostruzioni dei segmenti vascolari situati più prossimalmente (livello iliaco e femorale), motivo per cui essi vengono eseguiti quasi esclusivamente nello stadio dell'ischemia critica cronica dell'arto (CLI, critical limb ischaemia). La CLI rappresenta il punto finale dell'AOP ed è caratterizzata da un'amputazione incombente dell'arto interessato. Il materiale di prima scelta per il bypass è la vena grande safena (VSM).
Procedure di bypass autologo
Dopo bypass femorocrurali con utilizzo di vene autologhe si raggiungono tassi di pervietà fino all'82 % e tassi di salvataggio dell'arto dell'80 % a 5 anni [1-4]. Il materiale autologo preferito per il bypass è la VSM. In assenza della VSM, le vene del braccio o la vena femorale rappresentano alternative. I bypass autologhi assemblati da più segmenti hanno risultati a lungo termine peggiori rispetto ai bypass con VSM costituiti da un unico segmento. Tuttavia, nella CLI infrapoplitea sono più idonei rispetto ai bypass protesici alloplastici [5, 6].
Le occlusioni combinate a lungo tratto delle arterie della coscia e della gamba dovrebbero essere ricostruite con un bypass che oltrepassa l'articolazione del ginocchio (femorocrurale). Conte et al., in uno studio multicentrico randomizzato su pazienti con CLI con anastomosi prevalentemente crurale, hanno riportato tassi di pervietà primaria/secondaria rispettivamente del 61 e dell'80 % a un anno, con un tasso di salvataggio dell'arto dell'88 % e una sopravvivenza dell'84 % [7]. Weis-Müller et al. hanno seguito retrospettivamente per 10 anni 624 pazienti dopo bypass infrainguinale crurale (57 %) e pedidio (43 %) per CLI [8]. Il tasso di salvataggio dell'arto, che non era influenzato né dall'età, dal sesso o dalle comorbidità (diabete, coronaropatia o insufficienza renale), era del 66,4 %. Tuttavia, la mortalità a 30 giorni era del 5 %, a 5 anni del 52,7 %.
Procedure di bypass alternative o alloplastiche
Le procedure di bypass allogeniche alternative vengono eseguite mediante allograft arteriosi o venosi crioconservati, che tuttavia mostrano scarsi risultati a lungo termine. Chang et al. riportano un tasso di pervietà primaria del 27 % a un anno e del 17 % a tre anni. Il tasso di salvataggio dell'arto a uno e a tre anni era rispettivamente del 43 e del 23 % [9].
Se non è disponibile alcuna vena come materiale per il bypass, si prendono in considerazione le protesi in materiale sintetico. Mediante la ricostruzione con composite graft è stato possibile raggiungere un tasso di pervietà secondaria fino al 61 % a quattro anni. Il tasso di pervietà primaria/secondaria dei bypass in PTFE a cinque anni è rispettivamente del 31 e del 40 %, con un tasso di salvataggio dell'arto del 56 %. Singoli studi riportano, a differenza del solo utilizzo di PTFE infragenicolare, tassi di pervietà fino al 55 % a 48 mesi e un tasso di salvataggio dell'arto del 67,5 % [10-12].
Nel bypass femorocrurale mediante protesi in PTFE rivestite di eparina è stato possibile raggiungere tassi di pervietà primaria/secondaria rispettivamente del 49,7 % e del 71,5 % a cinque anni [13]. Il tasso di salvataggio dell'arto nello stesso periodo era dell'84 %. Altri autori riportano risultati analoghi [14, 15].
Confronto tra procedure di ricostruzione alloplastiche e autologhe
Uhl et al. hanno riportato retrospettivamente 198 bypass della gamba. Ove possibile, sono state utilizzate vene autologhe per la ricostruzione (109 pazienti), altrimenti protesi in PTFE rivestite di eparina (89 pazienti). I risultati a 3 anni dimostrano che le vene sono il materiale di prima scelta per il bypass: pervietà primaria vena 68,2 %/PTFE 34,1 %, pervietà secondaria vena 69,8 %/PTFE 35,5 %. I tassi di salvataggio dell'arto erano rispettivamente dell'81,8 e del 56,5 %, i tassi di sopravvivenza del 62,8 % e del 46,7 % [16]. Ad analoghi risultati sono giunti altri studi [11, 17].
Vantaggi significativi a favore della vena sono emersi anche da uno studio di Arvela et al. del 2010, in cui sono state confrontate retrospettivamente 290 ricostruzioni infrainguinali in CLI [18]. In 130 casi la ricostruzione è stata eseguita con vene del braccio, in 160 con materiale alloplastico (91,2 % PTFE). Il tasso di pervietà primaria non ha mostrato differenze significative dopo tre anni (31,4 % vena e 30,3 % protesi sintetica). Nella rivascolarizzazione cruro-pedale (95 % vena del braccio, 57 % sintetico), invece, si è evidenziata una netta superiorità delle vene del braccio: pervietà primaria vena/sintetico 28,3 % e 9,6 %, pervietà secondaria vena/sintetico 57,4 % e 11,2 %, salvataggio d'arto vena/sintetico 75 % e 57,1 % e sopravvivenza vena/sintetico 58,8 % e 39,5 %.