Sindrome dello stretto toracico superiore (TOS) - Resezione transascellare della prima costa a sinistra

Incisione cutanea orizzontale ad arco nel cavo ascellare sinistro sopra la 3ª costa palpabile (di solito al margine inferiore della linea di attaccatura dei peli), dal margine laterale del muscolo grande pettorale fino al margine anteriore del muscolo grande dorsale. Si esegue una preparazione in parte tagliente e in parte smussa fino alla parete toracica. In questo modo i vasi linfatici a decorso longitudinale vengono recisi tra legature e il corpo adiposo e linfatico ascellare viene scollato in modo smusso finché non diventano visibili il nervo toracodorsale e il nervo toracico lungo, così come il nervo intercostobrachiale, che entra nel corpo adiposo ascellare dal 2° spazio intercostale.

L'arteria toracica laterale e la vena toracoepigastrica, vasi satelliti di quest'ultimo nervo, vengono recise tra legature. Posizionamento di divaricatori a vescica ventralmente sul muscolo grande pettorale e dorsalmente sul muscolo grande dorsale.

Consigli:

1. La via di accesso transascellare è adatta a scheletrizzare la 1ª costa con una visione relativamente buona e consente contemporaneamente eventuali interventi aggiuntivi necessari (ricostruzioni arteriose, trombectomie venose o simpatectomie toraciche). La guarigione della ferita e il risultato estetico della cicatrice, che si trova nel cavo ascellare peloso, sono generalmente considerati molto buoni.

2. Se l'incisione cutanea viene scelta troppo in alto, l'accesso attraverso il tessuto adiposo e linfatico dell'ascella risulta più difficoltoso.

3. Tutti i nervi devono essere risparmiati e lasciati sulla parete toracica. Quindi non sollevarli insieme alla muscolatura!

Dopo legatura e recisione dei vasi intercostali, la superficie anteriore della 1ª costa è esposta. Sollevando il braccio, le strutture anatomiche degli spazi scalenici compaiono in modo sfumato:

• davanti alla vena succlavia si trova il tendine del muscolo succlavio (= muscolo piccolo pettorale), fissato alla 1ª costa
• tra la vena e l'arteria succlavia si trova il muscolo scaleno anteriore
• dietro l'arteria succlavia decorre il plesso brachiale, al quale dorsalmente si accosta il muscolo scaleno medio

Consigli:

1. Il muscolo scaleno posteriore, situato più dorsalmente, di norma non deve essere né rappresentato né reciso.

2. Occasionalmente, tra l'arteria succlavia e il plesso brachiale si trova un muscolo scaleno minimo, che si porta alla 1ª costa e che deve poi essere reciso con cautela senza lesionare l'arteria succlavia.

3. Dopo ogni fase operatoria si dovrebbe alleggerire la tensione sul braccio, per evitare una lesione del plesso brachiale.