Metanalisi e revisioni sistematiche
Per il trattamento del TOS esiste una revisione Cochrane del 2014 [1]. Sono stati individuati 3 studi randomizzati, il cui punto debole era la mancanza di criteri diagnostici del TOS generalmente accettati. Inoltre, solo due degli studi presentavano un follow-up di almeno 6 mesi. La revisione ha evidenziato una debole evidenza a favore del fatto che la resezione transascellare della 1ª costa riduce i disturbi più della neuroplastica sovraclaveare.
Vi è un'evidenza moderata a favore del fatto che le iniezioni di tossina botulinica controllate elettromiograficamente nel muscolo scaleno anteriore e medio non sono molto più efficaci di un'iniezione placebo con soluzione fisiologica [2].
Una metanalisi ha esaminato la questione se, in caso di sindrome di Paget-von-Schroetter acuta (VTOS), oltre alla trombolisi fosse indicata una successiva decompressione dello stretto toracico [3]. Sono stati confrontati trombolisi + successiva resezione della 1ª costa (448 pazienti) vs. trombolisi + resezione della 1ª costa + venoplastica con palloncino (68 pazienti) vs. trombolisi esclusiva (168 pazienti). Il sollievo dei sintomi e il tasso di pervietà erano significativamente migliori quando veniva inoltre resecata la 1ª costa.
Studi e dati di registro
Nel database NSQIP ("American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program") sono stati identificati tra il 2005 e il 2014 complessivamente 1431 pazienti sottoposti a resezione della 1ª costa o costa cervicale per NTOS (83 %), VTOS (12 %) e ATOS (3 %) [4]. Come complicanze sono state osservate: danno nervoso nello 0,3 % dei pazienti, complicanza emorragica con necessità di trasfusione e trombosi venosa profonda rispettivamente nell'1,4 % ciascuna e infezione della ferita nell'1 % dei casi. Gli interventi di revisione sono stati riportati nel 6,0 %, il tasso di riammissione dei pazienti nel 5,2 %. Un aumentato tasso di complicanze è stato riscontrato nei pazienti con classificazione ASA più elevata, negli interventi per sintomi non neurogeni e in caso di lunga durata dell'operazione. È stato sottolineato il basso tasso di lesioni del plesso brachiale. La stragrande maggioranza dei pazienti (n = 1286) è stata trattata da chirurghi vascolari.
Un'ulteriore analisi del database NSQIP del 2017 raccoglie dati degli anni dal 2005 al 2013 relativi a 1180 resezioni della 1ª costa o costa cervicale [5]. Le indicazioni erano NTOS 1007 casi (85,3 %), VTOS 141 casi (12 %) e ATOS 32 casi (2,7 %). I pazienti con ATOS erano significativamente più anziani, inoltre il tempo operatorio nell'ATOS era più lungo così come la durata della degenza ospedaliera. Il tasso di complicanze corrispondeva ai dati di registro sopra citati.
I risultati a 10 anni del centro Johns Hopkins relativi alla resezione della 1ª costa in tutte e tre le forme di TOS sono stati pubblicati nel 2015 [6]. Sono stati trattati 538 pazienti (594 resezioni della prima costa, 9,4 % interventi bilaterali), nell'8,8 % dei pazienti era presente inoltre una costa cervicale. L'accesso chirurgico standard era quello transascellare. Come complicanze sono state rilevate: pneumotorace intraoperatorio nel 23 %, infezioni della ferita nell'1,3 % dei casi, 6 ematomi (con due emotoraci) e due lesioni venose. Non sono state riportate lesioni del plesso brachiale. La durata media della degenza ospedaliera ammontava a solo 1 giorno. Nei follow-up la percentuale di pazienti con sintomatologia migliorata o completamente risolta e vasi succlavi pervi era rispettivamente del 93 % e del 96 %. I risultati depongono a favore del trattamento dei pazienti con TOS in centri specializzati.
Un ulteriore centro specializzato a St. Louis riferisce di 189 pazienti con NTOS [7]. Lo standard era l'accesso sovraclaveare con resezione completa dello scaleno anteriore e medio, neurolisi del plesso brachiale e resezione della 1ª costa. È interessante notare che in questa casistica erano presenti anche 35 adolescenti con un'età media di 17 anni. Il tasso di complicanze era del 4,2 % (1 emorragia secondaria, 2 infezioni della ferita e 5 fistole linfatiche). I pazienti adolescenti avevano, rispetto agli adulti più anziani (età media 40 anni), una durata anamnestica più breve e un tasso più elevato di danni da movimenti ripetuti e di attività sportiva. Il follow-up dopo 6 mesi ha evidenziato negli adolescenti, rispetto agli adulti, un recupero significativo della sintomatologia. È rimasto poco chiaro se il migliore outcome negli adolescenti fosse riconducibile alla durata anamnestica più breve o all'età di per sé.