Gestão perioperatória - Hemicolectomia direita

• Carcinomas do ceco e cólon ascendente
• Tumor neuroendócrino (NET) do apêndice, se uma apendicectomia não for oncologicamente suficiente.

Com o objetivo de padronizar e otimizar o tratamento cirúrgico do câncer de cólon, um princípio de tratamento foi descrito em 2009 sob o termo excisão mesocólica completa (CME), que visa atender aos requisitos oncológicos do tratamento cirúrgico do câncer em todas as seções do cólon.

Esse conceito baseia-se na preservação estrita da integridade da fáscia mesocólica em ambos os lados por meio de dissecção no espaço em forma de fenda predeterminado embrionariamente entre a fáscia visceral e parietal. Ao preservar ambas as camadas fasciais, o mesocólon permanece intacto, evitando a disseminação de células tumorais análoga a um mesorreto intacto na TME.

Por meio da ligadura vascular central na origem do vaso ("high tie"), na hemicolectomia direita a partir da artéria mesentérica superior, é alcançada a excisão completa da área de drenagem linfática regional. Essa técnica visa alcançar o rendimento máximo de linfonodos e, assim, evitar a principal causa de recidivas locais.

Na ressecção convencional, os vasos tronculares arteriais que suprem o tumor não são necessariamente ligados centralmente ("low tie"), o que significa que a dissecção completa dos linfonodos principais não é garantida.

A diretriz S3 atual exige um rendimento de linfonodos de pelo menos 12 linfonodos, observando que o número de linfonodos presentes na área do hemicólon direito é altamente variável entre indivíduos e também dependente da idade.

Tanto o maior número de linfonodos ressecados quanto a CME em si provavelmente contribuem para taxas de sobrevivência melhoradas de acordo com as evidências atuais.

Drenagem linfática do cólon

A área de drenagem linfática regional do cólon consiste em quatro grupos de linfonodos. Os linfonodos epi- e paracólicos são agrupados com os linfonodos pericólicos, com os linfonodos epicólicos correndo diretamente ao longo da parede intestinal e os linfonodos paracólicos ao longo das artérias marginais. Os linfonodos intermediários estão localizados ao longo dos respectivos vasos tronculares arteriais. Os linfonodos principais circundam os vasos tronculares perto de sua origem da artéria mesentérica superior ou artéria mesentérica inferior no cólon esquerdo.

Como a metástase linfógena do carcinoma colorretal segue regras fixas, as artérias de suprimento com os linfonodos potencialmente afetados determinam a extensão da ressecção e não o tumor primário.

Uma margem de segurança adequada resulta, em última análise, do suprimento arterial respectivo da seção afetada pelo tumor, com numerosas variantes vasculares. Todas as artérias que correm centralmente dentro de uma distância de 10 cm em ambos os lados do tumor, bem como o cólon afetado por esse suprimento arterial, são ressecadas. Isso também se aplica ao íleo terminal.

• Adenocarcinoma da flexura cólica direita (hemicolectomia direita estendida)
• Polipose adenomatosa familiar (proctocolectomia restauradora com anastomose íleo-anal em bolsa)
• Cânceres com base em colite ulcerativa (proctocolectomia restauradora com anastomose íleo-anal em bolsa)
• Tumor primário que não causa sintomas na presença de metástases irressecáveis. Aqui, recomenda-se o início de terapia sistêmica.

• Sintomas clínicos: Alteração nos hábitos intestinais, anemia, dor abdominal
• Colonoscopia completa com biópsias para confirmação histológica. Nota: Se uma colonoscopia não for possível pré-operatoriamente devido a uma estenose impassável, ela deve ser realizada 3-6 meses pós-operatoriamente.
• Laboratório: Hemograma completo, PCR, coagulação, creatinina, eletrólitos, tipo sanguíneo, teste de triagem de anticorpos, CEA
• Ultrassonografia abdominal
• TC tórax/abdômen
• Possivelmente RM fígado, ultrassonografia com contraste fígado

Gestão de Anticoagulantes:

• A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada. O clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
• Os antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7 dias, os NOACs (novos anticoagulantes orais) pelo menos 3 dias pré-operatório, com ponte usando heparinas de ação curta.

Para carcinomas com risco aumentado de recorrência, uma recomendação para terapia sistêmica neoadjuvante está surgindo.

No caso de metástases distantes, uma junta tumoral interdisciplinar decide sobre a terapia adicional.

Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais apoiam a irrigação intestinal anterógrada com a adição de antibióticos tópicos.

Profilaxia antibiótica perioperatória, p.ex., com cefalosporina de segunda ou terceira geração combinada com metronidazol (eficaz contra anaeróbios)

Em caso de suspeita de infiltração do ureter pelo tumor ou envolvimento devido à reação inflamatória peritumoral, colocação de um stent ureteral do lado direito!

Riscos Gerais:

• Sangramento
• Ressangramento
• Trombose
• Embolia
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Pneumonia
• Complicações cardíacas
• Infecção do trato urinário
• Acidente vascular cerebral

Riscos Específicos:

• Lesão no ureter direito
• Lesão no duodeno
• Insuficiência anastomótica pós-operatória
• Lesão no baço
• Lesão pancreática
• Lesão intestinal
• Distúrbio de passagem pós-operatório
• Deiscência
• Hérnia de cicatriz e de trocar
• Estenose anastomótica

• Anestesia por intubação e – se possível
• torácico cateter epidural
• Normotermia (aquecimento de pacientes)

• Posicionamento supino
• braço direito aduzido
• braço esquerdo estendido

• Cirurgião à direita do paciente
• 1º assistente à esquerda do paciente
• 2º assistente à direita, em direção à cabeça do cirurgião
• enfermeira instrumentadora da SO à esquerda, em direção aos pés do 1º assistente
• se necessário, 3º assistente à esquerda, em direção à cabeça do 1º assistente

A laparotomia é realizada com um bisturi, e a incisão adicional da parede abdominal é feita usando diatermia monopolar. O abdômen é mantido aberto com um sistema retrator (anel e lâminas). Adicionalmente, ambos os arcos costais são elevados cranialmente/ventralmente com sistemas de gancho. A dissecção é realizada com diatermia monopolar e tesouras, com transecções de vasos entre ligaduras usando suturas absorvíveis de calibre 3/0 trançado. A anastomose intestinal término-terminal também é realizada com material de sutura absorvível 3/0, seja continuamente extramucosa ou em técnica de sutura de botão único.

Analgesia Pós-Operatória:
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos)
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:
Remoção precoce de drenos colocados intraoperatoriamente. Verificações regulares da ferida, se não absorvíveis – remoção de suturas cutâneas por volta do 12º dia pós-operatório. 

No caso de vômitos recorrentes, inserção de uma sonda gástrica para descompressão do trato gastrointestinal e profilaxia de aspiração.

7 dias após ingestão alimentar inadequada, a nutrição calórica parenteral com 25-30 kcal/kg de peso corporal (Proteína:Gordura:Carboidratos – 20:30:50) deve ser iniciada.

Follow-up: Nos estágios II e III, exames de acompanhamento regulares são indicados. No Estágio I da UICC, colonoscopias são suficientes como acompanhamento para detectar tumores secundários.
Profilaxia de Trombose:
Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao risco de disposição por pelo menos 2, possivelmente até 6 semanas, além de medidas físicas. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas). Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:
A mobilização imediata é visada, na noite do dia da cirurgia, no mais tardar na manhã do dia seguinte.

Fisioterapia:
Nenhuma fisioterapia específica necessária, possivelmente suporte para pacientes com, por exemplo, comprometimento pulmonar.

Progressão Dietética:
A partir da noite do dia da cirurgia, chá é possível, a remoção precoce de qualquer sonda gástrica inserida é visada. A partir do 2º dia pós-operatório, progressão dietética oral gradual começando com chá e torradas, depois iogurte e comida purê.

Regulação Intestinal:
A partir do 3º-4º dia pós-operatório, se não houver evacuação espontânea até então. Aqui, administração de um laxante oral. No caso de paralisia intestinal, 3×1 mg Neostigmina (lentamente ao longo de cerca de 2 horas; CAVE uso off-label) e 3 x 10 mg Metoclopramida cada como KI i.v..
Incapacidade para o Trabalho:
Individualmente dependendo da indicação cirúrgica (doença subjacente) e da profissão exercida, entre 3 e 6 semanas; imprevisível em tumores avançados.