Gestão perioperatória - Reversão de ileostomia (sem ressecção) com fechamento da pele usando a técnica de gunsight

Um estoma intestinal é uma abertura artificial criada cirurgicamente no intestino que permite a excreção de fezes.

Uma ileostomia em alça pode ter sido criada pelas seguintes indicações:

• Como uma ileostomia protetora no contexto de uma ressecção anterior baixa (LAR) para câncer retal
• Em caso de anastomose ameaçada durante ressecção de cólon/retal (ex.: perfuração com peritonite, íleo colônico, isquemia)
• Após vazamento anastomótico em ressecção de cólon/retal
• Em trauma abdominal com lesão intestinal
• No manejo de fístulas anais complicadas/fístulas retovaginais
• Após proctocolectomia para colite ulcerativa (procedimento em três etapas)
• Ileostomia paliativa em íleo (ex.: carcinomatose peritoneal)

Momento da Reversão do Estoma

Atualmente, não há recomendação clara para o momento ideal.

O fechamento precoce de uma ileostomia protetora em alça 10 a 14 dias após a criação é teoricamente possível após recuperação rápida da cirurgia primária, com efeitos positivos na qualidade de vida e complicações potenciais do estoma. No entanto, devido a aderências inflamatórias fisiológicas entre o intestino e a parede abdominal, bem como entre as alças intestinais em si, a reversão nesta fase inicial é significativamente mais difícil. Essas aderências tipicamente se resolvem em 6-10 semanas, razão pela qual a reversão geralmente ocorre 10-12 semanas após a criação.

• Recorrência de uma doença tumoral ou carcinomatose peritoneal
• Insuficiência anastomótica
• Alto risco de incontinência
• Mau estado geral do paciente
• Quimioterapia em andamento
• Exacerbação aguda da doença de Crohn/colite ulcerativa

• Reestadiamento (TC abdominal e torácica) em doenças neoplásicas
• Retoscopia e avaliação clínica (digital) da anastomose após ressecção anterior baixa do reto
• Avaliação do aparelho esfincteriano
• TC abdominal com enchimento retal de meio de contraste para avaliar a anastomose, possivelmente também enchimento de meio de contraste do ramo eferente, alternativamente controle endoscópico (colonoscopia).
• Exames laboratoriais com coagulação

Para a relocação, geralmente não são necessárias preparações especiais. A profilaxia antibiótica perioperatória para reduzir infecções de feridas é aconselhável.

• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, ressangramento, risco de trombose, risco de embolia, etc.)
• Distúrbios de cicatrização de feridas (comum)
• Lesão intestinal intraoperatória
• Insuficiência anastomótica
• Estenose pós-operatória (re-anastomose muito apertada)
• Íleo pós-operatório (paralisia, mecânico (ver acima))
• Movimentos intestinais irregulares
• Possível cirurgia de revisão
• Formação de fístula (fístula fecal cutânea)
• Hérnia incisional
• Incontinência
• Aderências

O procedimento é realizado sob anestesia geral com intubação.

Posicionamento supino com ambos os braços posicionados para fora, possivelmente posição de litotomia se um exame proctológico for necessário antes do fechamento do estoma.

Cirurgião no lado do estoma (direita) e assistente oposto (esquerda).

Não são necessários sistemas de retenção ou instrumentos especiais.

Analgesia pós-operatória: Manejo adequado da dor (Metamizol e, se necessário, um opioide fraco como Tilidina ou Tramadol). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento médico: Verificação laboratorial no 3º e 5º dia pós-operatório.

Profilaxia de trombose: p.ex., Clexane 0.4 ml s.c. uma vez ao dia. Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco, até a mobilização completa ser alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: imediatamente

Fisioterapia: Não necessariamente necessária com mobilização imediata e processo de cicatrização sem complicações ou internação hospitalar.

Progressão da dieta: 3 dias de chá-sopa-iogurte-Fresubin, depois comida sólida.

Regulação intestinal: conforme necessário (p.ex., gotas laxantes)

Incapacidade para o trabalho: Dependendo dos achados intraoperatórios, aproximadamente 2-3 semanas.