Gestão perioperatória - Reversão de Ileostomia

Nota Geral

Existem várias formas de estomas criadas para diferentes intenções.

Fundamentalmente, eles são distinguidos pela seção do intestino usada:

• Colostomia (ascendente, transversa, descendente, sigmoidostomia)
• Estoma de intestino delgado (ileostomia, jejunostomia)

e pela forma do estoma:

• Terminal
• Em alça
• Forma especial: Estoma dividido

Este artigo diz respeito à reversão de uma ileostomia em alça. Da mesma forma, uma colostomia em alça é gerenciada.

Em estomas terminais (e também estomas divididos), é referido como 'restauração da continuidade', pois tipicamente uma laparotomia (laparoscopia) é necessária para anastomose das extremidades intestinais.

As seguintes informações sobre indicações, etc., geralmente se aplicam ao tratamento de estomas e não especificamente à reversão de ileostomias.

As indicações são determinadas exclusivamente com base individual:

• Dependendo da idade, condição geral e resultado do paciente em relação à sua doença subjacente, a forma de estoma escolhida pode ser revertida o mais cedo após a cura da doença subjacente!
• A taxa de reversão mais alta (cerca de 90%) é para estomas criados para proteção de anastomose. Em contraste, estomas criados no contexto de formações de fístula anorretal na doença de Crohn são revertidos em menos da metade dos casos!

Configuração do Estoma:

• Terminal (apenas o membro eferente é exteriorizado)
• Em alça (membros oral e aboral no estoma)
• Seção intestinal para a forma de estoma usada: Jejuno, Íleo, Cólon

Momento da Reversão do Estoma

• Atualmente, não há recomendação clara para o momento ideal.
• Um fechamento precoce de uma ileostomia protetora em alça 10 a 14 dias após a criação é teoricamente possível após recuperação rápida da operação primária, com efeitos positivos na qualidade de vida e complicações potenciais do estoma. No entanto, devido a aderências inflamatórias fisiológicas entre o intestino e a parede abdominal e entre as alças intestinais, a reversão nesta fase inicial é significativamente mais difícil. Essas aderências tipicamente se resolvem em 6-10 semanas, então a reversão geralmente ocorre 10-12 semanas após a criação.
• Uma colostomia após ressecção de descontinuidade deve ser dissolvida não antes de 6 meses após a operação primária; após peritonite grave, é aconselhável esperar até 9 a 12 meses para garantir recuperação suficiente do paciente e reduzir a extensão de aderências potenciais.

• Exacerbação aguda da doença de Crohn ou colite ulcerativa
• Recorrência local da doença subjacente
• Incontinência esperada

• Reestadiamento (TC abdominal e torácica) em doenças neoplásicas
• Retoscopia e avaliação clínica (digital) da anastomose após ressecção retal anterior baixa
• Avaliação do aparelho esfincteriano
• TC abdominal com enchimento de contraste retal para avaliação da anastomose, possivelmente também enchimento de contraste da alça eferente, alternativamente controle endoscópico (colonoscopia).
• Exames laboratoriais com coagulação

Para a reversão e restauração da continuidade, geralmente não são necessárias preparações especiais. No entanto, para prevenir a contaminação fecal, especialmente com uma colostomia, um enema no estoma imediatamente antes da cirurgia (1 hora) pode ser útil. A lavagem intestinal não é necessária. A profilaxia antibiótica perioperatória para reduzir infecções de feridas é aconselhável.

Um consentimento informado deve incluir os seguintes pontos:

• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, sangramento pós-operatório, risco de trombose, risco de embolia, etc.)
• Distúrbios de cicatrização de feridas (comum)
• Lesão intestinal intraoperatória
• Insuficiência anastomótica
• Estenose pós-operatória (re-anastomose muito apertada)
• Íleo pós-operatório (paralisia, mecânico (ver acima))
• Movimentos intestinais irregulares
• Possivelmente cirurgia de revisão
• Formação de fístula (fístula cutânea de fezes)
• Hérnia incisional
• Incontinência
• Lesão ureteral (no caso de estoma descendente)
• Aderências

O procedimento é realizado sob anestesia por intubação.

Para a reversão de um estoma em alça, a posição supina com o braço esquerdo posicionado para fora para um estoma à direita, e o braço direito posicionado para fora para um estoma à esquerda, é indicada.

Para a restauração da continuidade sem anastomose na pelve menor, a posição supina com o braço esquerdo posicionado para fora é aconselhável.

Para a criação de uma rectostomia descendente, a posição de litotomia com o braço esquerdo posicionado para fora é utilizada.

Para procedimentos laparoscópicos, o posicionamento é o seguinte para ressecção sigmoide laparoscópica:

• Posição de litotomia
• Posicionamento do braço direito
• Suportes de ombro

Reversão Simples de uma Estomia em Alça:

• Cirurgião: ao lado da estomia
• Assistente: oposto
• Enfermeiro Instrumentista: ao lado do assistente no nível do joelho do paciente

Restauração da Continuidade na Posição de Litotomia via Laparotomia:

• Cirurgião: à direita, possivelmente trocando para o lado da estomia para mobilizar a estomia
• Assistente: oposto ou entre as pernas
• 2º Assistente (opcional): entre as pernas
• Enfermeiro Instrumentista: ao lado do cirurgião no nível do joelho do paciente

Restauração da Continuidade via Laparoscopia:

• Cirurgião, Assistente e Enfermeiro Instrumentista geralmente à direita, possivelmente trocando o cirurgião para o lado oposto para mobilizar a estomia.
• No caso de Retostomia Descendente usando um Grampeador CEA, um assistente (ou cirurgião) entre as pernas.

Durante a reversão de uma ileostomia em alça ou colostomia:

• Nenhum sistema de retenção especial ou instrumentos necessários.

Durante a restauração da continuidade via laparotomia:

• Retrator de parede abdominal e para a rectostomia descendente grampeador CEA para anastomose transanal.

Durante a restauração da continuidade via laparoscopia:

• Torre de laparoscopia, câmera, trocartes, grampeador CEA para a rectostomia descendente.

Analgesia Pós-Operatória: Gerenciamento adequado da dor (Metamizol e, se necessário, um opioide fraco como Tilidina ou Tramadol). Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga este link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico: Verificação laboratorial no 3º e 5º dia pós-operatório.

Profilaxia de Trombose: ex., Clexane 0.4 ml s.c. uma vez ao dia. Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga este link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: imediatamente

Fisioterapia: Não necessariamente necessária com mobilização imediata e processo de cicatrização sem complicações ou internação hospitalar.

Progressão Dietética: 3 dias de chá-sopa-iogurte-Fresubin, depois comida sólida.

Regulação Intestinal: conforme necessário (ex., gotas laxantes)

Incapacidade para o Trabalho: Dependendo dos achados intraoperatórios, aproximadamente 2-3 semanas.