Hérnias da Parede Abdominal
Hérnias primárias (hérnias umbilicais, hérnias epigástricas) e secundárias (hérnias incisionais) da parede abdominal estão entre as indicações cirúrgicas mais comuns em cirurgia geral e visceral. Em 2018, 60.566 hérnias umbilicais, 49.387 hérnias incisionais e 10.695 hérnias epigástricas foram tratadas em regime de internação na Alemanha [1]. Apesar da frequência desses procedimentos, os dados baseados em evidências para decisões terapêuticas específicas nas diretrizes são considerados insuficientes [2, 3, 4, 5, 6].
O uso de técnicas com malha representa o padrão no tratamento de hérnias da parede abdominal [2, 3, 4, 5, 6]. Em particular, o posicionamento retromuscular da malha atrás da musculatura da parede abdominal e fora da cavidade abdominal é preferido [2, 3, 4, 5, 6].
Para reduzir a alta taxa de complicações de feridas em cirurgias abertas e evitar riscos potenciais de contato da malha com as vísceras abdominais na técnica IPOM, várias técnicas inovadoras foram desenvolvidas [3, 4, 6]. Essas novas abordagens são caracterizadas pelo posicionamento da malha através de pequenas incisões ou endoscopicamente na camada sublay/retromuscular/preperitoneal.
Classificação das Hérnias da Parede Abdominal
A Sociedade Europeia de Hérnia desenvolveu uma classificação para hérnias primárias e secundárias da parede abdominal [7]. Em termos de diâmetro do defeito, hérnias primárias da parede abdominal como hérnias umbilicais e epigástricas são classificadas como pequenas (< 2 cm), médias (≥ 2–4 cm) e grandes (> 4 cm). No entanto, essa classificação simples é problemática para hérnias primárias da parede abdominal na linha média, especialmente quando há diástase dos retos. Nesses casos, é aconselhável determinar e considerar a largura e o comprimento da diástase dos retos [8].
A classificação de hérnias secundárias da parede abdominal (hérnias incisionais) é inicialmente baseada na localização do defeito medial e lateral na parede abdominal [7]. A localização do defeito de hérnias incisionais mediais é então especificada com os termos subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Para defeitos laterais, faz-se distinção entre subcostal, lateral, ilíaca e lombar. Como a largura do defeito tem uma influência desfavorável no resultado pós-operatório no tratamento de hérnias incisionais, ela é particularmente considerada na classificação. Dependendo da largura do defeito, as hérnias incisionais variam em W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se existirem múltiplos defeitos de hérnia ("hérnia em queijo suíço"), eles são combinados ao medir o comprimento e a largura do defeito. Devido a resultados piores, hérnias incisionais recorrentes, que representam aproximadamente 25% da incidência total de hérnias incisionais, são classificadas separadamente [7, 9, 10].
Diagnóstico
No diagnóstico de hérnias da parede abdominal, além de exames clínicos, ultrassonografia, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) são utilizados [11]. Uma revisão sistemática do diagnóstico de hérnia incisional conclui que a prevalência de hérnia incisional aumenta quando outros métodos diagnósticos são aplicados em comparação com o exame puramente clínico [13]. Ao comparar os diferentes métodos diagnósticos, o exame de TC fornece os resultados mais confiáveis [11].
Hérnias da parede abdominal com larguras de defeito superiores a 10 cm são consideradas hérnias complexas [12]. O exame pré-operatório por TC ou RM é cada vez mais exigido para esses pacientes para planejar a estratégia cirúrgica e a avaliação de risco, pois a separação de componentes geralmente é necessária, e os pacientes devem ser informados pré-operatoriamente sobre sua taxa de complicações aumentada [13, 15]. O exame por TC ou RM também fornece informações sobre a condição da musculatura da parede abdominal, o que é crucial para planejar o método de reconstrução apropriado [13].
Abordagem Personalizada
Para o tratamento de hérnias da parede abdominal com tamanho de defeito ≥ 2 cm, recomenda-se uma técnica com malha [2]. As diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia indicam que o uso de uma malha já é indicado para hérnias epigástricas e umbilicais com diâmetro ≥ 1 cm [3]. Uma técnica de sutura deve ser usada apenas para defeitos < 1 cm [3].
Devido às diferentes recomendações, há uma margem de discrição para defeitos de 1 a 2 cm. Para hérnias primárias da parede abdominal, uma técnica com malha deve ser usada pelo menos para um diâmetro de defeito superior a 2 cm [2, 3]. Uma técnica de malha preperitoneal é recomendada nas diretrizes da Sociedade Americana de Hérnia e da Sociedade Europeia de Hérnia para defeitos de até 4 cm, mas também há a opção de tratar o defeito usando as técnicas sublay minimamente invasivas E/MILOS, eTEP ou TES.
As recomendações acima mencionadas aplicam-se principalmente a pacientes sem obesidade (Índice de Massa Corporal [IMC] < 30 kg/m²) e/ou diástase dos retos, bem como defeitos de até 4 cm de diâmetro. Estudos recentes mostram que na obesidade, o IPOM laparoscópico tem uma taxa de complicações de ferida menor em comparação com procedimentos abertos para hérnias da parede abdominal [5, 6]. Portanto, técnicas minimamente invasivas devem ser usadas principalmente na obesidade [5, 6]. Novas técnicas como E/MILOS, eTEP e TES podem ser priorizadas para evitar os riscos de posicionamento de malha intra-abdominal, embora ainda não haja estudos comparativos.
Na hérnia primária da parede abdominal com diástase dos retos concomitante, a técnica de malha preperitoneal e o IPOM laparoscópico são insuficientes [4, 5, 6]. Aqui, as novas técnicas minimamente invasivas, onde a malha é colocada na camada sublay, são adequadas [4, 5, 6]. Alternativamente, as porções mediais das duas camadas anteriores das bainhas dos retos podem ser usadas para reconstruir anatomicamente a linha alba e fechar o defeito. Na Reconstrução da Linha Alba Assistida por Endoscopia (ELAR), a malha é usada unicamente para aumento [14].
Para defeitos > 4 cm, a abordagem deve ser semelhante à das hérnias incisionais. Após incisões laterais, combinadas laterais e mediais, e após reparos prévios de hérnia incisional com malhas, técnicas sublay geralmente não são possíveis devido a alterações cicatriciais significativas na camada extraperitoneal/retromuscular.
Possíveis Marcadores de Risco para Resultados Desfavoráveis
Uma análise mostra que técnicas de sutura para hérnias umbilicais com diâmetro inferior a 2 cm têm uma taxa de recorrência significativamente maior em comparação com técnicas com malha [15]. O gênero feminino também está associado a um risco maior de recorrência [15]. No entanto, técnicas de sutura têm complicações pós-operatórias menores. Embora o IPOM laparoscópico tenha um risco menor de complicações pós-operatórias para hérnias umbilicais pequenas (< 2 cm), complicações intraoperatórias, recorrências, dor crônica e complicações gerais são mais frequentes [15].
Para hérnia umbilical com larguras de defeito maiores e procedimentos abertos, deve-se esperar mais complicações pós-operatórias, reoperações relacionadas a complicações e complicações gerais [16]. O risco de dor dependente de repouso e esforço, bem como dor crônica que requer tratamento no seguimento de 1 ano, é aumentado em mulheres e na presença de dor pré-operatória [16, 17]. Largura de defeito aumentada, IMC aumentado e localização de defeito lateral levam a significativamente mais recorrências [16].
Aspectos Técnicos
1. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Primárias da Parede Abdominal
1.1 Técnica de Sutura
Para realizar a técnica de sutura em hérnias umbilicais e epigástricas com defeitos inferiores a um centímetro, material de sutura rapidamente absorvível não é recomendado. No entanto, há evidências limitadas na literatura para material de sutura absorvível lentamente e não absorvível [3]. Tanto técnicas de sutura contínua quanto interrompida podem ser usadas. O fechamento do defeito deve ser realizado de borda a borda.
1.2 Técnica de Malha Preperitoneal
De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia, a técnica de malha preperitoneal é recomendada para hérnias umbilicais e epigástricas com defeitos de ≥ 1–4 cm sem diástase dos retos [3]. O alargamento do defeito para simplificar o posicionamento da malha deve ser evitado. Para prevenir o contato direto das vísceras abdominais com a malha, partes do saco herniário são usadas para fechar a lacuna peritoneal. A malha não absorvível (geralmente redonda) deve sobrepor o defeito em 3 cm em todos os lados, e o peritônio ao redor do defeito deve ser dissecado da parede abdominal em todos os lados. A fixação da malha é feita usando suturas não absorvíveis. Em seguida, o defeito fascial acima da malha é fechado com suturas absorvíveis lentamente ou não absorvíveis.
2. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Primárias e Secundárias da Parede Abdominal
2.1 Técnica de Malha Onlay Intraperitoneal Laparoscópica
De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia, a técnica IPOM laparoscópica é recomendada para hérnias primárias maiores da parede abdominal e em pacientes com risco aumentado de complicações de feridas [3]. Isso se aplica particularmente a pacientes com obesidade (Índice de Massa Corporal ≥ 30 kg/m²) e pacientes com tamanho de defeito superior a 4 cm [3]. Para hérnias incisionais, o defeito não deve exceder 8-10 cm [5, 6]. Ao usar a técnica IPOM laparoscópica, deve-se sempre visar o fechamento do defeito [3, 5, 6]. Isso reduz a taxa de seroma, evita uma protuberância remanescente da parede abdominal e minimiza recorrências [3, 5, 6]. A malha deve sobrepor o defeito em pelo menos 5 cm em todos os lados [3, 5, 6]. A fixação da malha é feita usando grampos e suturas [3, 5, 6].
2.2 Técnicas Sublay Minimamente Invasivas E/MILOS, eTEP e TES
As técnicas sublay minimamente invasivas oferecem uma alternativa à técnica de malha preperitoneal e ao IPOM laparoscópico para hérnias primárias da parede abdominal, especialmente em conjunto com obesidade e/ou diástase dos retos. Para hérnias incisionais, elas fornecem uma alternativa à cirurgia sublay aberta e ao IPOM laparoscópico quando defeitos de 8-10 cm estão presentes.
2.2.1 E/MILOS (sublay mini/less open endoscópico)
A operação E/MILOS é um procedimento híbrido minimamente invasivo que permite o posicionamento de grandes malhas sintéticas na parede abdominal medial e lateral. A operação começa em uma técnica mini-aberta com incisões de até 5 cm ("mini-open"), possivelmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. A preparação é então realizada transherniariamente com instrumentos laparoscópicos armados com luz sob visão direta ou com endoscopia sem gás. Após o uso de um monoporo ou um trocar óptico bloqueável à prova de gás, a operação MILOS pode ser realizada endoscopicamente [18, 19].
Após a preparação clássica do saco herniário e das bordas fasciais, o saco herniário é aberto, o conteúdo identificado, reposicionado ou ressecado. Aderências intra-abdominais podem ser resolvidas através do defeito herniário de forma aberta ou laparoscópica. Após possível ressecção de partes excessivas do saco herniário, o peritônio é fechado, e a preparação romba estritamente extraperitoneal da camada retromuscular é realizada. Com preparação completa do compartimento medial, malhas sintéticas padrão de até um tamanho máximo de aproximadamente 40 × 20 cm podem ser colocadas planas no leito da malha. Devido à sobreposição do defeito pela malha em pelo menos 5 cm, a fixação geralmente pode ser omitida [4]. A separação de componentes posterior também é possível com a operação MILOS. Hérnias gigantes com "perda de domínio" não são adequadas para a técnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
A técnica eTEP é baseada nas experiências com plastia de remendo totalmente extraperitoneal (TEP) no tratamento de hérnias inguinais [20]. Para hérnias no umbigo e acima dele, o primeiro acesso é escolhido na área da bainha do reto direito alguns centímetros abaixo do umbigo [20]. Após exibir a camada anterior da bainha do reto direito, ela é aberta, o músculo reto é lateralizado e, em seguida, um trocar balão é introduzido extraperitonealmente e um espaço apropriado é dilatado. Após a introdução de um trocar óptico à prova de gás e insuflação de gás CO2, dois trocateres de trabalho podem ser colocados acima da sínfise sob visão. Subsequentemente, ocorre uma mudança na direção de trabalho, na qual ambas as camadas posteriores das bainhas dos retos são destacadas na borda medial, conectando ambos os espaços retroretais [20].
Na área do umbigo ou proximal a ele, o saco herniário é encontrado. Ele é aberto na borda, o conteúdo é reposicionado ou ressecado. Em seguida, as duas camadas posteriores das bainhas dos retos são destacadas medialmente acima da lacuna herniária até o xifoide. Ao fechar o defeito na área da hérnia com suturas, o mesmo espaço retroretal é criado como na operação E/MILOS. No leito da malha consistindo das camadas posteriores da bainha do reto, do peritônio e da fáscia transversalis, uma malha suficientemente grande pode então ser colocada [20]. Existem várias modificações em relação aos pontos de acesso ou posicionamento dos trocateres para a técnica eTEP [21].
2.2.3 TES (Técnica Sublay Totalmente Endoscópica)
A técnica TES difere do método eTEP apenas no fato de que o espaço extraperitoneal não é criado por um trocar óptico na bainha do reto direito abaixo do umbigo, mas por um trocar óptico diretamente acima da sínfise e pela criação do espaço extraperitoneal através de preparação romba. Uma vez que o espaço extraperitoneal é aberto, dois trocateres de trabalho podem ser introduzidos sob visão [22]. Os passos adicionais de preparação e inserção da malha são então realizados de acordo com o método eTEP [22].
3. ELAR (Reconstrução da Linha Alba Assistida por Endoscopia)
Especialmente em mulheres jovens e esbeltas após o parto, a reconstrução da linha alba assistida por endoscopia pode ser considerada uma alternativa terapêutica para o tratamento de hérnias primárias da parede abdominal com diástase dos retos concomitante [4, 8, 14, 23].
Nesse método, uma incisão cutânea curva é feita com circuncisão do umbigo, que é continuada até 2 cm proximalmente na linha média. Semelhante à operação E/MILOS para o reparo de hérnias umbilicais e epigástricas sintomáticas, o tratamento clássico do saco herniário é então realizado. Após dissecar o umbigo da fáscia da parede abdominal, a parte medial das duas camadas anteriores das bainhas dos retos é dissecada na área da diástase dos retos. A preparação é realizada proximal e distalmente do umbigo até que a distância entre os dois músculos retos seja de apenas 2 cm, o que pode ser necessário até o xifoide e bem abaixo do umbigo, dependendo dos achados. A preparação além da incisão cutânea requer o uso de uma câmera videoendoscópica com fonte de luz.
Subsequentemente, a camada anterior das bainhas dos retos é incisada cerca de 1-2 cm da borda medial, e as duas porções mediais das camadas anteriores das bainhas dos retos são adaptadas na linha média com uma sutura contínua não absorvível. Isso cria uma nova linha alba, os defeitos são fechados e a musculatura do reto retorna à linha média. Para reconstrução anatômica completa, uma malha é costurada no defeito como substituto da camada anterior das bainhas dos retos. Esse método é considerado a técnica mais simples de separação de componentes e também é realizado como "liberação miofascial" em cirurgia plástica sem reforço adicional com malha [14, 23].
4. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Secundárias da Parede Abdominal
Até agora, o IPOM laparoscópico e a técnica sublay têm sido as técnicas cirúrgicas usuais para uma hérnia incisional simples com largura de defeito < 8–10 cm [5,6]. O IPOM laparoscópico está sendo cada vez mais substituído por técnicas sublay minimamente invasivas devido aos perigos potenciais do posicionamento de malha intra-abdominal [24]. Isso levou ao desenvolvimento da "abordagem retromuscular personalizada," significando que as várias técnicas retromusculares (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separação de componentes posterior/liberação do transverso abdominal) são usadas dependendo da largura do defeito e das características individuais do paciente.
As técnicas básicas de E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscópico já foram apresentadas para hérnias primárias da parede abdominal. Já foi demonstrado que hérnias incisionais podem ser tratadas eficientemente usando a técnica E/MILOS em comparação com a cirurgia sublay aberta e o IPOM laparoscópico [19].
4.1 Técnica Sublay Aberta
A técnica sublay descreve uma posição retromuscular preperitoneal da malha, idealmente envolvendo uma reconstrução da linha média com fechamento da fáscia sobre a malha. A malha é implantada sob o músculo reto abdominal na camada posterior da bainha do reto e na fáscia transversalis [24]. Um bom leito de malha com suprimento sanguíneo suficiente e um risco menor de infecção são as razões para as vantagens dessa técnica. A pressão intra-abdominal repousa sobre a malha como o componente mais forte do fechamento e apoia sua fixação. Isso pode alcançar uma baixa taxa de recorrência [25, 26].
4.2 Separação de Componentes Posterior/Liberação do Transverso Abdominal
Os passos iniciais da liberação do transverso abdominal são semelhantes à técnica sublay. Portanto, a operação sublay pode ser estendida intraoperatoriamente para a liberação do transverso abdominal se o descolamento das camadas posteriores das bainhas dos retos for insuficiente para um fechamento do defeito devido à falta de leito de malha suficientemente grande para defeitos maiores. Considerações terapêuticas diferenciais devem levar em conta a liberação do transverso abdominal para hérnias incisionais na linha média com largura de defeito ≥ 10 cm. Uma tomografia computadorizada pré-operatória é muito útil nesse sentido.
Com o descolamento das duas camadas posteriores da bainha do reto do xifoide até a linha arqueada, a parte sublay da liberação do transverso abdominal é concluída. O espaço entre o xifoide e o "triângulo gorduroso" é aberto cranialmente, e o espaço preperitoneal entre os músculos retos e a fáscia transversalis/peritônio ou sínfise e bexiga é acessível caudalmente. Isso fornece um leito de malha extraperitoneal no qual malhas de 30 x 30 cm e maiores podem ser colocadas.
De acordo com publicações iniciais, também é possível aplicar a técnica de liberação do transverso abdominal aberta como adição ao eTEP, E/Milos ou assistida por robô [3, 27].
4.3 IPOM Aberto
Um posicionamento de malha extraperitoneal ou retromuscular geralmente não é possível para hérnias incisionais após incisões transversas, laterais e combinadas medial-laterais, bem como para recorrências devido a cicatrizes pronunciadas [27]. Nesses casos, a técnica IPOM aberta é a única opção terapêutica [27]. Em comparação com a técnica sublay, a técnica IPOM aberta leva a mais dor crônica no seguimento de 1 ano [28]. Há uma diferença considerável nas taxas de complicações pós-operatórias e recorrência para IPOM aberto na literatura. Uma ampla sobreposição da malha, evitar dissecção na parede abdominal e fechamento do defeito são necessários para alcançar melhores resultados com IPOM aberto [27]. Também é possível usar partes do saco herniário como fechamento do defeito [27].
4.4 Onlay Aberto
Um estudo descobriu que a técnica onlay tem uma taxa comparativamente alta de complicações pós-operatórias em comparação com a técnica sublay [29]. Uma investigação do registro Herniamed mostrou que não há diferenças significativas nos resultados para hérnias incisionais pequenas e laterais entre técnicas sublay e onlay [30].
Sobreposição suficiente da malha (pelo menos 5 cm) e fechamento do defeito também levam a resultados mais favoráveis com onlay aberto. Também é possível usar um saco herniário dobrado para fechamento do defeito. Pós-operatoriamente, drenagem e possivelmente cintas abdominais devem ser usadas, pois seromas são mais comuns com onlay aberto [29].
Cirurgia Assistida por Robô para Hérnias Ventrais da Parede Abdominal
O desenvolvimento de procedimentos retromusculares assistidos por robô permitiu avanços significativos na cirurgia de hérnias ventrais da parede abdominal. Com a disponibilidade de robôs, procedimentos com posicionamento de malha retromuscular agora podem ser realizados inteiramente de forma minimamente invasiva.
Em 2018, Muysoms et al. e Belyansky et al. descreveram modificações robóticas de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos com reforço de malha retromuscular para um tratamento totalmente minimamente invasivo de hérnias da parede abdominal [31, 32]. Enquanto Muysoms descreveu um reparo transabdominal assistido por robô de hérnias umbilicais com técnica retromuscular (plastia de remendo umbilical retromuscular transabdominal robótica, r-TARUP), Belyansky favoreceu uma abordagem extraperitoneal para uma "plastia totalmente extraperitoneal de visão aprimorada" robótica (plastia totalmente extraperitoneal de visão aprimorada, r-eTEP). Com a ajuda da robótica, a liberação do transverso abdominal estabelecida em cirurgia aberta também é possível de forma minimamente invasiva [33].
Até agora, apenas ensaios controlados randomizados concluídos com seguimento de longo prazo estão disponíveis para posicionamento de malha IPOM robótico. Em um estudo multicêntrico de Dhanani et al., 124 pacientes foram randomizados, dos quais 101 concluíram o seguimento de 2 anos [34]. Enquanto nenhuma diferença significativa no curso perioperatório foi encontrada na primeira publicação, a análise dos resultados de 2 anos agora mostra vantagens iniciais da técnica robótica com uma taxa de recorrência menor e uma taxa de reoperação significativamente menor [34, 35]. Para procedimentos retromusculares, apenas revisões sistemáticas e meta-análises sobre o curso perioperatório estão disponíveis atualmente, e estudos com seguimento mais longo estão faltando.
Em 2021, Bracale et al. publicaram uma meta-análise que incluiu estudos publicados até setembro de 2020 comparando liberação do transverso abdominal aberta e robótica [36]. Nesta revisão sistemática, o grupo robótico mostrou uma taxa de complicações geral significativamente menor, uma estadia hospitalar significativamente mais curta e uma duração de operação significativamente mais longa. Não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa na taxa de infecção de ferida.
Em 2022, Dewulf et al. publicaram um estudo de observação de casos de dois centros europeus de hérnia comparando os resultados pós-operatórios iniciais de um total de 90 operações de liberação do transverso abdominal robóticas e 79 abertas [37]. Verificou-se que a duração da estadia hospitalar pós-operatória foi significativamente mais curta no grupo robótico (3,4 vs. 6,9 dias). No grupo aberto, complicações graves (20,3% vs. 7,8%) e complicações de ferida ocorreram significativamente mais frequentemente (12,7% vs. 3,3%).