O conceito de "reparação sem tensão" no tratamento aberto de hérnias inguinais com implantação de malha foi rapidamente adotado em todo o mundo após ser publicado por Irving L. Lichtenstein em 1986 [15]. A operação de Lichtenstein é atualmente o procedimento de malha aberta mais comumente usado para o tratamento de hérnias inguinais em todo o mundo [17, 26, 27].
A operação de Lichtenstein pode ser realizada sob anestesia local, se necessário, e é tecnicamente e instrumentalmente menos exigente do que os procedimentos laparoscópicos. O procedimento de Lichtenstein também é adequado para o tratamento de grandes hérnias escrotais. Hérnias bilaterais, hérnias femorais e hérnias recorrentes após reparo aberto devem ser tratadas por via laparoscópica [6, 7, 17, 26, 27].
Em relação ao material da malha, tamanho e fixação, houve várias modificações nos últimos anos visando reduzir a dor pós-operatória [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
Gerenciamento de Nervos
A prevenção da dor pós-operatória requer um entendimento completo da anatomia nervosa [21, 20, 28]. Durante o procedimento, os nervos inguinais devem ser monitorados e preservados o máximo possível [21, 26, 27]. Se ocorrer lesão nervosa durante a preparação ou se o curso do nervo dificultar a colocação da malha, uma neurectomia deve ser realizada. Os nervos inguinais devem ser expostos, mas deixados em sua incorporação natural, o que é possível em > 95% dos casos para o nervo ilio-hipogástrico e o ramo genital do nervo genitofemoral.
Um fator de risco significativo para dor crônica na operação de Lichtenstein é a mobilização do nervo ilioinguinal com preservação nervosa, como mostrado em um estudo prospectivo de acompanhamento de longo prazo de 781 pacientes com hérnias inguinais primárias [21]. Nervos danificados por preparação, tecido cicatricial ou uma massa herniária, ou nervos removidos de sua incorporação natural, devem ser removidos por neurectomia. Após infiltração com um anestésico local de ação prolongada, o coto nervoso deve ser enterrado na parede abdominal para prevenir adesão cicatricial à malha sintética. Não há evidências se o coto nervoso deve ser simplesmente transeccionado, ligado ou coagulado [27].
Gerenciamento de Malha
De acordo com as diretrizes internacionais, malhas de poros grandes feitas de plástico monofilamentar não reabsorvível (polipropileno, fluoreto de polivinilideno ou poliéster) são recomendadas hoje. O tamanho dos poros parece ser mais importante para a integração tecidual e a prevenção de dor aguda e crônica do que o peso [11, 17, 18, 26, 27].
Fixação Atraumática de Malha
Nos últimos anos, várias técnicas de fixação de malha sem suturas foram desenvolvidas para reduzir a dor pós-operatória e complicações hemorrágicas. Estas incluem o uso de malhas autoaderentes, bem como fixação de malha usando cianoacrilatos e cola de fibrina.
As várias modalidades de fixação foram examinadas em uma revisão sistemática de 12 ECRs com operações de hérnia inguinal primária em 1992 [23]. Não foram encontradas diferenças nas taxas de recorrência, e em 9 estudos, não houve diferença significativa na dor crônica com as diferentes fixações de malha [17, 22, 23].
Em hérnias inguinais primárias pequenas e médias, um estudo prospectivo randomizado multicêntrico (TIMELI) comparou cola de fibrina com fixação por sutura convencional. No grupo de cola de fibrina, foram encontrados significativamente menos dor, desconforto e sensações de corpo estranho em um mês, seis meses e um ano com a mesma taxa de recorrência [9]. A colagem com cianoacrilato, malhas autoaderentes e fixação por sutura não mostraram diferença na recorrência e dor pós-operatória em um estudo prospectivo randomizado multicêntrico da Finlândia publicado em 2015 [22]. Os resultados da colagem com cianoacrilato e fixação por sutura foram confirmados por um ECR com acompanhamento de 7 anos.
Em resumo, verificou-se que a fixação atraumática de malha não oferece vantagem sobre a fixação por sutura em termos de dor crônica. A fixação atraumática não parece estar associada a taxas de recorrência mais altas [22, 23, 27].
Complicações
Após a operação de Lichtenstein, a dor crônica é a complicação mais comum, ocorrendo em 5–30% dos casos dependendo da definição [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Danos nervosos devido a lesões, cicatrizes e contato com material aloplástico são causas possíveis. Em 0,5–3% dos casos, ocorre sangramento pós-operatório, exigindo revisão. Na maioria dos estudos, as taxas de recorrência e infecção estão abaixo de 1% [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Complicações muito raras incluem atrofia testicular, lesões intestinais e vasculares. A taxa de mortalidade após operação de Lichtenstein eletiva não é maior do que na população geral, mas sobe para mais de 5% em procedimentos de emergência com ressecção intestinal [17,
Conclusão
A operação de Lichtenstein é recomendada nas diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia de 2009 e 2014 e nas primeiras diretrizes mundiais para o tratamento de hérnias inguinais em adultos de 2016 como o melhor procedimento aberto atual para o tratamento de hérnias inguinais unilaterais primárias em adultos [17, 26, 27]. Após a operação de Lichtenstein, as taxas de recorrência são significativamente menores do que após procedimentos de sutura (Bassini e Shouldice) e comparáveis às dos procedimentos laparoscópicos.
A hernioplastia de Lichtenstein está associada a mais dor pós-operatória precoce e crônica do que os procedimentos TAPP e TEP, mas com menos lesões intestinais graves [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. Em uma análise do registro Herniamed com cerca de 58.000 pacientes com hérnias inguinais unilaterais primárias, foi encontrada significativamente mais dor crônica em repouso e esforço após um acompanhamento de um ano após a operação de Lichtenstein do que após procedimentos laparoscópicos [13]. Em estudos de acompanhamento de longo prazo, no entanto, uma diferença significativa na dor crônica não é mais detectável [17, 27].