A reconstrução da parede abdominal em hérnias incisionais complexas ou na presença de um laparostoma apresenta um desafio particular. Uma "perda de domínio" representa a forma extrema de um deslocamento de volume dos intestinos.
Hérnias complexas são consideradas hérnias da parede abdominal com larguras de defeito de mais de 10 cm, hérnias incisionais recorrentes após implante de malha (herniação na borda da malha, rasgo da malha, ruptura da malha), hérnias após transferência de retalho (desnervação, defeitos no local doador) e múltiplas recorrências.
O defeito da parede abdominal após laparostoma representa uma situação especial. Um fechamento da parede abdominal nunca ocorreu aqui. Complicando as coisas, não há pele natural na área do defeito da parede abdominal, mas sim um enxerto de pele de espessura parcial. Também não há saco herniário útil para a reconstrução. O fechamento da pele pode representar um problema adicional.
Em princípio, a indicação para reparo de até mesmo uma hérnia complexa é dada. Os pacientes carecem de elementos estabilizadores ventrais da musculatura do tronco. Pacientes com paredes abdominais instáveis como essas se queixam de problemas posturais com dor nas costas. Atividades fisicamente exigentes e esportes são severamente restritos a impossíveis. Uma parede abdominal ventral intacta é de grande importância para processos fisiológicos como respiração e defecação.
Além disso, o defeito da parede abdominal e o volume de órgãos extra-abdominais continuarão a aumentar. A reconstrução da parede abdominal é realizada ultimately para prevenir o aumento da morbidade.
Para alcançar um fechamento fascial na linha média para essas hérnias, uma separação de componentes da parede abdominal geralmente é necessária.
Com a separação de componentes anterior ("Ramirez") apresentada aqui, defeitos na linha média com largura de até 20 cm periombilicamente, até 8 cm epigastricamente e até 6 cm suprapubicamente podem ser fechados separando partes da parede abdominal lateral. A técnica permite um fechamento sem tensão com uma parede abdominal dinamicamente competente.
Devido ao amplo descolamento do tecido subcutâneo com o risco de destruir vasos perfurantes (suprimento sanguíneo para o tecido subcutâneo e pele através dos vasos epigástricos profundos) e a consequentemente alta taxa de distúrbios de cicatrização de feridas, hematomas e seromas, esta técnica agora é considerada apenas como um procedimento de segunda escolha. A separação de componentes posterior, que leva a uma liberação na área do músculo transverso, é favorecida; além disso, o leito da malha pode ser estendido lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.
A reconstrução segundo Ramirez foi descrita no trabalho original sem aumento com malha. Os resultados na literatura favorecem a implantação simultânea de uma malha retromuscular.
No caso demonstrado, após perfuração do intestino delgado e peritonite, ocorreu um defeito monstruoso da parede abdominal de 20 cm de largura. O defeito se estende de subxifoide até a sínfise e é fechado por uma plástica da parede abdominal usando separação de componentes e aumento com malha subfascial.
