Gestão perioperatória - Separação de componentes segundo Ramirez

A reconstrução da parede abdominal em hérnias incisionais complexas ou na presença de um laparostoma apresenta um desafio particular. Uma "perda de domínio" representa a forma extrema de um deslocamento de volume dos intestinos.

Hérnias complexas são consideradas hérnias da parede abdominal com larguras de defeito de mais de 10 cm, hérnias incisionais recorrentes após implante de malha (herniação na borda da malha, rasgo da malha, ruptura da malha), hérnias após transferência de retalho (desnervação, defeitos no local doador) e múltiplas recorrências.

O defeito da parede abdominal após laparostoma representa uma situação especial. Um fechamento da parede abdominal nunca ocorreu aqui. Complicando as coisas, não há pele natural na área do defeito da parede abdominal, mas sim um enxerto de pele de espessura parcial. Também não há saco herniário útil para a reconstrução. O fechamento da pele pode representar um problema adicional.

Em princípio, a indicação para reparo de até mesmo uma hérnia complexa é dada. Os pacientes carecem de elementos estabilizadores ventrais da musculatura do tronco. Pacientes com paredes abdominais instáveis como essas se queixam de problemas posturais com dor nas costas. Atividades fisicamente exigentes e esportes são severamente restritos a impossíveis. Uma parede abdominal ventral intacta é de grande importância para processos fisiológicos como respiração e defecação.

Além disso, o defeito da parede abdominal e o volume de órgãos extra-abdominais continuarão a aumentar. A reconstrução da parede abdominal é realizada ultimately para prevenir o aumento da morbidade.

Para alcançar um fechamento fascial na linha média para essas hérnias, uma separação de componentes da parede abdominal geralmente é necessária.

Com a separação de componentes anterior ("Ramirez") apresentada aqui, defeitos na linha média com largura de até 20 cm periombilicamente, até 8 cm epigastricamente e até 6 cm suprapubicamente podem ser fechados separando partes da parede abdominal lateral. A técnica permite um fechamento sem tensão com uma parede abdominal dinamicamente competente.

Devido ao amplo descolamento do tecido subcutâneo com o risco de destruir vasos perfurantes (suprimento sanguíneo para o tecido subcutâneo e pele através dos vasos epigástricos profundos) e a consequentemente alta taxa de distúrbios de cicatrização de feridas, hematomas e seromas, esta técnica agora é considerada apenas como um procedimento de segunda escolha. A separação de componentes posterior, que leva a uma liberação na área do músculo transverso, é favorecida; além disso, o leito da malha pode ser estendido lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.

A reconstrução segundo Ramirez foi descrita no trabalho original sem aumento com malha. Os resultados na literatura favorecem a implantação simultânea de uma malha retromuscular.

No caso demonstrado, após perfuração do intestino delgado e peritonite, ocorreu um defeito monstruoso da parede abdominal de 20 cm de largura. O defeito se estende de subxifoide até a sínfise e é fechado por uma plástica da parede abdominal usando separação de componentes e aumento com malha subfascial.

A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente, e a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada se necessário. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 s, plaquetas < 50 /nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal.

Uma boa condição respiratória, não comprometida por infecções agudas, também é importante. No caso de infecções respiratórias, a cirurgia eletiva deve definitivamente ser adiada.

• A hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e pode ser bem reconhecida em um paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitada. Quando o paciente é solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes podem geralmente ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.
• Para determinar a localização do defeito, a extensão do defeito e para retratar a anatomia da parede abdominal, a TC é o melhor procedimento diagnóstico, alternativamente uma RM.
• Em casos de reparos prévios de hérnia incisional, um relatório cirúrgico correspondente é frequentemente útil, especialmente se um reparo com malha já tiver sido realizado. Aqui, além da técnica cirúrgica exata (colocação de malha extra- ou intraperitoneal, aumento ou ponte do defeito fascial), o tipo de material da malha é particularmente importante.
• Em achados extensos, diagnósticos funcionais cardiopulmonares completos são recomendados devido ao aumento da pressão após o reposicionamento dos intestinos protrusos.

Para uma melhor caracterização da hérnia presente, a classificação EHS deve ser usada.

Classificação de hérnias ventrais primárias

 Classificação de hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação de hérnias da parede abdominal secundárias baseia-se inicialmente em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito de hérnias mediais é então delineada com mais precisão como subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são classificados como subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

É dada consideração adicional à largura do defeito de hérnias incisionais: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se houver múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em malha, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Evacuação intestinal é aconselhável, lavagem intestinal pré-operatória não é estritamente necessária.
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/malha) possivelmente continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.
• Em eventração avançada dos intestinos, condicionamento adicional da parede abdominal deve ser discutido. As seguintes opções existem:
  • pneumoperitônio progressivo: Alongamento da parede abdominal por insuflação de ar através de um cateter no abdômen. Cateteres venosos centrais, pequenos cateteres pleurais ou similares são usados, pois não existe instrumentação padronizada. Este cateter é inserido através da parede abdominal em um procedimento primário. Os cateteres devem ser equipados com um filtro bacteriano e um sistema de fechamento. Dependendo do esquema, ar ambiente é aplicado diariamente no abdômen usando uma seringa de grande calibre. A hospitalização pré-operatória do paciente é uma desvantagem.
  • Injeção de toxina botulínica nos músculos abdominais laterais 4 semanas pré-operatoriamente.
  • Tração fascial intraoperatória, onde os músculos abdominais laterais são esticados mecanicamente intraoperatoriamente, duração da tração 30 min com 14 - 20 kg.
  • Um ganho médio de comprimento de 4 - 5 cm por lado é relatado para todos os métodos.

No exemplo, nenhum condicionamento da parede abdominal foi realizado.

Geral:

• Pneumonia
• Sangramento, ressangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Trombose/embolia
• Formação excessiva de cicatrizes
• Lesões em estruturas adjacentes, como nervos, vasos, bexiga e intestino

Específico:

• Implantação de material sintético
• Capacidade de suporte de carga reduzida, especialmente durante os primeiros 3 meses
• Forma alterada da parede abdominal, depressões devido à falta de tecido subcutâneo
• Paralisia da parede abdominal
• Lesão nervosa/dor crônica
• Seroma (geralmente presente, na maioria das vezes sem consequência terapêutica)
• Infecção do implante com a consequência de precisar removê-lo
• Distúrbio de passagem intestinal (atonia/íleo)
• Hérnia recorrente
• Perfuração intestinal
• Cirurgias de acompanhamento
• Letalidade

• A anestesia é geralmente realizada sob anestesia geral ITN.
• A terapia da dor é realizada usando PDK.

• Posicione o paciente em posição supina, braço direito posicionado ao lado.
• Leve hiperextensão do paciente durante a preparação
• Posição neutra durante o fechamento fascial

• O cirurgião inicialmente fica à direita do paciente e muda para o lado oposto após preparar o lado esquerdo para poder preparar o lado direito sem problemas.
• O primeiro assistente fica em frente ao cirurgião.
• O segundo assistente opcional fica à direita do primeiro assistente.
• A enfermeira instrumentista fica à direita do paciente ao lado do cirurgião e também muda para o lado oposto.

• Implantes: malhas não reabsorvíveis, de poros grandes, com superfície reduzida, p.ex., feitas de polipropileno, poliéster, PVDF
• Sistema de vácuo para feridas
• 4 drenos Redon CH12

Analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode ser feito um aumento com analgésicos contendo opioides. Siga o link aqui para PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management). Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Tratamento de acompanhamento médico:

• Monitoramento pós-operatório em uma unidade de terapia intensiva ou unidade de cuidados intermediários
  • Terapia antibiótica de dose única em condições contaminadas ou infectadas, possivelmente prolongada de acordo com o antibiograma.
  • Após hérnias umbilicais, incisionais ou abdominais superiores com colocação de malha, recomenda-se o uso consistente de uma cinta abdominal por 4 - 6 semanas. Isso visa prevenir seroma e promover uma integração melhor e mais rápida da malha. Não há dados claros sobre isso.
• Os drenos de Redon são removidos quando o débito é < 10 - 20 ml/dia.
• Manutenção da mobilidade básica e atividade física leve. Evitar esportes e levantamento de cargas por até 3 meses. Reabilitação hospitalar dependendo da idade, mobilidade e cuidados domiciliares.

Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada. Consideração: função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas) Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: Imediata

Fisioterapia: Terapia respiratória intensiva para hérnias grandes ou pacientes idosos

Progressão dietética: Imediata

Regulação intestinal: Se necessário, laxantes orais a partir do 3º/4º dia para prevenir atonia intestinal pós-operatória, a constipação também deve ser evitada a longo prazo.

Incapacidade para o trabalho: Dependendo da extensão dos achados, 3 - 4 semanas. Em ocupações com grande esforço na parede abdominal → Evitar carregar/levantar cargas pesadas, possivelmente até 12 semanas.