Desde a publicação inicial (Mandl, Viena) na década de 1930, a exploração cervical bilateral tornou-se o procedimento de escolha. Com experiência suficiente, a taxa de cura em procedimentos primários é superior a 95%, com morbidade mínima.
O tratamento visa normalizar, de forma completa e a longo prazo, o cálcio sérico em uma operação e sem qualquer morbidade.
Uma vez que a tireoide tenha sido exposta, o primeiro objetivo é expor o nervo laríngeo recorrente e a artéria tireoidiana inferior. O nervo é melhor exposto inferiormente à artéria e, em seguida, seguido até onde o primeiro termina no laringe. Na maioria dos casos, o nervo está situado anterior à artéria. Na exploração cervical bilateral, a excisão da paratireoide antes que o nervo tenha sido exposto não é permitida.
A busca sistemática pelas paratireoides deve começar com as glândulas superiores. A maioria das paratireoides superiores está quase sempre superior à artéria tireoidiana inferior e posterior ao nervo laríngeo recorrente. Se esse não for o caso, verifique se está situada posteriormente na coluna vertebral ao lado do esôfago e na direção do mediastino posterior. A localização das paratireoides inferiores é mais variada. As paratireoides inferiores estão localizadas inferiormente à artéria tireoidiana inferior e anterior ao nervo laríngeo recorrente.
Se 4 paratireoides tiverem sido expostas, com apenas uma glândula enlarguecida, esta última é excisada e o diagnóstico confirmado por seção congelada fresca. A presença de dois adenomas é rara (2-6%). Se três ou mais paratireoides estiverem enlarguecidas, recomenda-se a excisão de 3½ glândulas, uma vez que o hiperparatireoidismo familiar e a síndrome MEN tenham sido excluídos com certeza. O tecido paratiroide residual é marcado com um clipe metálico.
Resultados aprimorados de procedimentos diagnósticos pré-operatórios para localização de adenoma e a opção de medições intraoperatórias de PTH (ensaio Quick PTH) permitem cirurgia minimamente invasiva; no entanto, a significância do ensaio Quick PTH intraoperatório não foi estabelecida com certeza e, em ensaios, melhora o sucesso cirúrgico apenas em 1%.
Em muitos casos, operações de revisão para hiperparatireoidismo persistente ou recorrente são extremamente difíceis, demoradas e devem ser realizadas apenas por cirurgiões experientes em cirurgia de paratireoide. Para documentar o sucesso do procedimento, determine o nível de cálcio sérico no dia 1 pós-operatório e verifique a função das cordas vocais.
Estudos de cintilografia de paratireoide que corroboram ainda mais os achados de ultrassonografia são indicados principalmente em hiperparatireoidismo persistente ou recorrente, suspeita de ectopia ou cirurgia minimamente invasiva planejada.
Em alguns ensaios, estudos de RM e TC demonstraram resultados mostly bons, mas são considerados modalidades suplementares para casos especiais.
A maioria dos adenomas de paratireoide pode ser localizada por modalidades de imagem. Problemas surgem sempre que há massas tireoidianas hipoecoicas também, porque muitas vezes estas não podem ser diferenciadas dos adenomas de paratireoide. Modalidades de imagem padrão frequentemente não conseguem localizar tais adenomas.
Nesses casos, os adenomas de paratireoide podem ser localizados por cintilografia de paratireoide.
Essa modalidade combina cintilografia tireoidiana com Tc pertecnetato com uma cintilografia de TL-clorito imediatamente antes ou depois. A aplicação de SPECT otimizado permite a detecção de massas muito pequenas (0,3-1 gramas) de adenoma de paratireoide com sensibilidade de 95%.
O procedimento padrão para hiperparatireoidismo compreende exploração cervical bilateral, identificação de todas as quatro paratireoides e a excisão de todo tecido paratiroide patológico. Novas modalidades de localização, como cintilografia com Tc sestamibi, ultrassonografia de alta resolução combinada com duplex colorido e estudo intraoperatório do PTH intacto permitem cirurgia seletiva sem a necessidade de explorar todas as glândulas paratiroides.
Até a década de 1980, o procedimento padrão era a exploração cervical bilateral aberta, expondo todas as quatro paratireoides via incisão de Kocher/colar. Isso resultou em taxas de cura de 92%-99%, morbidade cirúrgica de 1%-3% e taxa de recorrência tardia inferior a 3%. Muito poucas mortalidades foram relatadas na literatura. Apesar desses resultados excepcionais, o progresso na avaliação de localização pré-operatória por ultrassonografia de alta resolução e cintilografia com Tc metoxiisobutilisonitrila desencadeou tentativas de minimizar o procedimento por exploração unilateral específica via várias rotas de acesso, o que melhora os resultados ainda mais. Tempo operatório mais curto, menor tempo de permanência no hospital e, portanto, custos mais baixos são argumentos que favorecem a exploração específica e possivelmente minimamente invasiva.
No entanto, como 10%-20% dos pacientes com distúrbios de mais de uma glândula sofrem de hiperplasia de todas as quatro paratireoides ou dois adenomas, que são detectados de forma inadequada na avaliação de localização pré-operatória, a exploração limitada específica exige avaliação de localização pré-operatória ótima e verificação funcional intraoperatória de sucesso. A avaliação diagnóstica pré-operatória geralmente compreende ultrassonografia de alta resolução e cintilografia MIBI. Embora essas modalidades possam localizar corretamente um adenoma de paratireoide solitário em 60% e 90% dos casos, respectivamente, adenomas múltiplos como tal são detectados em menos de 20% dos pacientes. O monitoramento de PTH permite exploração unilateral específica no hiperparatireoidismo primário com as mesmas taxas de sucesso que na exploração bilateral e é a base para cirurgia minimamente invasiva.