Gestão perioperatória - Autotransplante heterotópico de paratireoide na paratireoidectomia total

Hiperparatireoidismo secundário (renal)

• Em hipercalcemia não relacionada a medicamentos após todas as opções de tratamento medicinal (ligantes de fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D3) terem sido esgotadas
• Em osteopatia renal grave (confirmada por radiologia e/ou histologia)
• Em aterosclerose e outras calcificações de tecidos moles, hiperfosfatemia grave, calcifilaxia (arteriolopatia urêmica calcificante) e prurido após todas as opções de tratamento medicinal terem sido esgotadas enquanto os níveis de hormônio paratireóideo estão elevados (>800 pg/mL)

Hiperparatireoidismo terciário em HPT renal hipercalcêmico autônomo (>3.0 mmol/L) após transplante renal

Doença multiglandular em MEN-1 e MEN-2 (síndrome familiar com formação de tumores endócrinos ativos) → distúrbio de todo o sistema orgânico, i.e., de todas as paratireoides

MEN-1 → paratireoidectomia subtotal (3 1/2) paratireoides com timectomia ou paratireoidectomia total com timectomia e autotransplante, na ressecção de tumores individuais alta probabilidade de persistência/recorrência, profilaxia de tumores neuroendócrinos tímicos (carcinóide)

MEN-2 → ressecção apenas das paratireoides aumentadas

• Presença de doença óssea adinâmica e HPT renal

• Estudo laboratorial do hormônio paratireóideo
• Estudos laboratoriais adicionais (cálcio sérico, fosfato, fosfatase alcalina (possivelmente específica óssea), creatinina, ureia, albumina/proteína total; opcionalmente T3, T4, TSH
• Exclusão de neoplasia (neoplasia tireoidiana e neoplasia endócrina múltipla)
• Histologia óssea (opcional)
• Laringoscopia (função das cordas vocais)
• Avaliação de localização
• Ultrassonografia, MIBI-SPECT, (TC, RM, amostragem venosa seletiva de PTH)

• Estudo intraoperatório de PTH venoso periférico (IOPTH) → Nível de PTH como linha de base “pré-incisão”.
• Laringoscopia pré- e pós-operatória
• Neuromonitoramento com estimulação do nervo vago pré- e pós-ressecção
• Neuromonitoramento intraoperatório padronizado (ION)
• Documentação verificável do EMG estimulado do nervo vago ipsilateral antes e após a ressecção (por razões medicolegais)

• Riscos usuais em procedimentos cirúrgicos (sangramento, infecção, cicatrização secundária de feridas, cirurgia de revisão)
• Adenoma(s) indetectável(is) e cirurgia de revisão
• Em caso de perda de sinal, ressecção do contralateral adiada para algum momento posterior
• Hiperparatireoidismo persistente
• Hiperparatireoidismo pós-operatório
• Paralisia do nervo laríngeo recorrente, se bilateral possivelmente traqueotomia
• Autotransplante de paratireoide nos músculos do pescoço ou antebraço
• Exploração da tireoide, com possível excisão em caso de anormalidades
• Pneumotórax
• Possivelmente suplementação de cálcio pós-operatória
• Recorrência

Anestesia geral 

Administração de relaxantes musculares de ação curta apenas durante a indução da anestesia, mas não durante o ION

• Supino, com cabeça reclinada (como na tireoidectomia)
• Ambos os braços aduzidos
• Após a conclusão do procedimento no pescoço, prepare a pele e cubra o braço a ser usado para autotransplante heterotópico de paratireoide.

Achados unilaterais: Cirurgião no lado contralateral ao a ser operado; achados bilaterais: Após a conclusão de um lado, mude para o outro lado. Primeiro assistente de frente para o cirurgião, segundo assistente cranial ao primeiro assistente, e enfermeira instrumentadora ipsilateral com o cirurgião ao nível do quadril do paciente.

• Conjunto para tireoidectomia
• Clipes de titânio
• Sistema de eletrocirurgia bipolar, p.ex. pinça de dissecção LigaSure®
• Equipamento de neuromonitoramento mais laços vasculares para o nervo vago
• Dreno Redon Ch 8
• recomendado: Telescópios cirúrgicos para o cirurgião

Analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, eles podem ser potencializados por analgésicos opioides.

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Cuidados pós-operatórios: Remover o dreno Redon no dia pós-operatório 1; acompanhamentos de cálcio sérico, gerenciar qualquer hipocalcemia, laringoscopia antes da alta.

Profilaxia de trombose venosa profunda: A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 min) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

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Ambulação: Irrestrita

Fisioterapia: Nenhuma

Dieta: Irrestrita

Movimento intestinal: Laxantes podem precisar ser iniciados no dia pós-operatório 2

Incapacidade para o trabalho: 2-3 semanas