Complicações - Hemitiroidectomia

Sangramento

No caso de sangramento intraoperatório maciço (por exemplo, da veia de Kocher ou da artéria tireoidea inferior), realiza-se inicialmente tamponamento, e usa-se sucção contínua para identificar o vaso para clampeamento e ligadura.

Nota: Para todo procedimento tireoidiano, recomenda-se verificar a hemostasia sob ventilação PEEP antes do fechamento da ferida. 

Detecção de Perda de Sinal no IONM (Monitoramento Neuromuscular Intraoperatório)

Se ocorrer no primeiro lado de uma ressecção bilateral planejada, deve-se evitar a ressecção do lado contralateral para prevenir o risco de paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente.

Hipoperfusão ou Remoção Acidental de uma Glândula Paratireoide (GP)

Tipicamente, realiza-se autotransplante após confirmação histológica do órgão em cubos de 1 mm³ em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral (não esqueça a documentação!).

Profilaxia:

Além do padrão ouro de identificação visual, pelo menos em casos complexos, recomenda-se um método adicional de detecção com fluorescência espontânea ou induzida (autofluorescência, fluorescência com ICG, PT-EYE).

Uma avaliação da vascularização ou desvascularização da glândula paratireoide só é alcançada com angiografia de fluorescência com ICG. 

Lesão Traqueal

Sutura imediata se possível, cobertura da sutura com material adicional (pericárdio, pleura, músculo esternocleidomastóideo, adesivo tecidual com malha), possivelmente stent, terapia antibiótica peri e pós-operatória 

Lesão Esofágica 

em cirurgias extensas de tumor ou bócio, sutura direta, antibióticos, drenagem

Lesões Pleurais/Pneumotórax de Tensão (em ressecção cervical profunda)

Sutura, possivelmente drenagem torácica

Paralisia do Nervo Laríngeo Recorrente/Paralisia das Cordas Vocais

Incidência

• 1 - 2%, em cirurgias de revisão 2 - 8%
• Pacientes com malignidade tireoidiana apresentam o maior risco de paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente.

Causa

• principalmente alongamento e compressão intraoperatória do nervo laríngeo recorrente (NLR) com bom prognóstico e recuperação da função das cordas vocais em dias a semanas
• raramente interrupção da continuidade
• lesão por compressão após sangramento pós-operatório
• comprometimentos não neurais da mobilidade das cordas vocais relacionados à intubação: Não apenas manipulações intraoperatórias podem danificar a função das cordas vocais, mas também a intubação endotraqueal: posicionamento incorreto do cuff (por exemplo, dentro da laringe), extubação com cuff bloqueado, posicionamento brusco da cabeça com o tubo no lugar. Lesões nas cordas vocais, como lesões por compressão, lesões mucosas, hematomas até deslocamento das cartilagens aritenoides são possíveis.

Consequências

• fechamento incompleto da corda vocal no lado afetado
• rouquidão, distúrbios de deglutição e comprometimentos respiratórios, especialmente na paralisia bilateral devido ao estreitamento significativo da glote. A principal preocupação é garantir a via aérea, o que pode necessitar da colocação de uma traqueostomia.
• em paresia sintomática das cordas vocais, treinamento de voz com fonoaudiologia

Profilaxia

• A evitação da paralisia do nervo laríngeo recorrente é considerada uma característica de qualidade da cirurgia.
• Prevenção de danos por meio de conhecimento anatômico preciso com possíveis variações do trajeto do nervo, bem como representação visual cuidadosa e dissecção para preservar o nervo com segurança.
• Uso de neuromonitoramento para identificar o nervo e detectar danos funcionais que podem não ser visualmente aparentes.
• No caso de perda de sinal no lado operado primeiro, suspensão consecutiva da ressecção no lado oposto.
• Para preservar o nervo das cordas vocais, também contribuem:
  1. técnica de microdissecção usando instrumentos ópticos (óculos de aumento)
  2. o uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, "selagem vascular", dissecção ultrassônica) 

Lesão do Nervo Laríngeo Superior

• O nervo laríngeo superior é um ramo do nervo vago, que se divide medialmente à artéria carótida em um ramo externo motor para inervação motora do músculo cricotireóideo e um ramo interno sensorial para a mucosa laríngea.
• O ramo externo do nervo laríngeo superior cruza, recruza ou intersecta os vasos polares em proximidade próxima ao polo superior da tireoide.
  
  
  • Uma lesão desse ramo nervoso pode resultar em disfonia com desempenho vocal reduzido em termos de faixa vocal reduzida e fadiga vocal rápida.
  • A anatomia especial deve ser levada em consideração por meio de uma dissecção próxima à cápsula e suave do polo superior da tireoide.
  • Uso de monitoramento de EBSLN em cirurgias tireoidianas com anatomia difícil e em pacientes com altas demandas vocais. 

Informações básicas sobre neuromonitoramento intraoperatório podem ser encontradas em:Link IONM

Lesão do Nervo Simpático

Complicação rara em bócios muito grandes ou cirurgias de revisão, evidente como síndrome de Horner (ptose parcial, miose e anidrose facial)

Disfagia

• Causas: trauma aritenoide após intubação, trauma cirúrgico nos músculos retos do pescoço ou no músculo cricotireóideo, alterações no fluxo sanguíneo laríngeo, formação de cicatrizes e aderências com distúrbio da mobilidade hioide ou fixação laringotraqueal aos tecidos moles e pele, psicogênico, dano ao plexo nervoso peritireoidiano extrínseco
• Terapia: principalmente autolimitante, lateralização dos músculos retos do pescoço

 Sangramento Pós-Operatório

• Incidência (1 - 2%): A maioria dos sangramentos pós-operatórios ocorre nas primeiras 6 horas após o procedimento. Dados mostram que 54% de todos os pacientes em cirurgia tireoidiana e paratireoidiana experimentam náuseas e vômitos por mais de 24 horas pós-operatórias e estão em risco aumentado de sangramento pós-operatório durante essa fase. Um risco significativo de sangramento pós-operatório (cerca de 20%) também existe além da marca de 24 horas.
• Fatores de risco: uso de anticoagulantes, distúrbios de coagulação, ressecções extensas, idade avançada do paciente, sexo masculino, cirurgia de revisão
• Prevenção por meio de hemostasia intraoperatória meticulosa e técnica cirúrgica cuidadosa. No final da operação, manobra de Valsalva e pressão arterial adequada para verificar a secura sanguínea. Emergência e extubação calmas e sem incidentes.
• O sangramento pós-operatório em cirurgia tireoidiana é uma complicação típica que pode levar a uma situação com risco de vida. No sangramento arterial, o sangue entra no compartimento cervical sob alta pressão e pode levar a compressão, inchaço, angústia respiratória requerendo intubação e assistolia devido à pressão vagal.
• Sinais iniciais de sangramento: pressão e aperto cervical, fala abafada, dificuldades de deglutição. Em caso de sudorese, falta de ar, estridor, taquicardia e hipotensão, revisão cirúrgica imediata é necessária. Exames laboratoriais e ultrassonografia não são medidas diagnósticas confiáveis para detectar sangramento e devem ser adiados ou omitidos devido à acuidade.
• Terapia: Garantir a via aérea tem precedência, mas a transferência oportuna para a sala de cirurgia para reintubação ordenada e revisão sob condições estéreis é preferível. Inchaço mucoso na laringe e traqueia pode complicar significativamente a intubação, tornando a traqueotomia de emergência necessária.
• Hematomas assintomáticos sem aumento significativo da circunferência do pescoço devem ser tratados de forma conservadora, mas monitoramento próximo do paciente é requerido para intervir a qualquer momento.

Hipoparatireoidismo

Complicação comum após cirurgias tireoidianas bilaterais, cirurgias de revisão ou linfadenectomia cervical central. Definido como um diagnóstico laboratorial com PTH < 15 pg/ml e simultaneamente cálcio sérico normal, baixo normal ou diminuído (corrigido por proteína). Para detecção precoce de hipoparatireoidismo pós-operatório, cálcio sérico e hormônio paratireóideo intacto devem ser determinados imediatamente pós-operatório ou na manhã do primeiro dia pós-operatório. Cálcio no primeiro dia pós-operatório sozinho não se correlaciona com o prognóstico em relação ao desenvolvimento de hipoparatireoidismo.

Incidência

• em tireoidectomia transitória até 33,6%, permanente cerca de 10%
• No hipoparatireoidismo transitório, a função paratireóidea se normaliza nos primeiros 6 meses pós-operatórios.
• frequência aumentada em malignidades tireoidianas e doença de Graves

Causa

• remoção acidental de uma ou mais glândulas paratireoides Nota: Em cerca de 7% dos casos, glândulas paratireoides são encontradas no espécime cirúrgico!
• distúrbios circulatórios devido a lesão nos vasos que suprem as glândulas paratireoides, desvacularização das glândulas paratireoides, especialmente por meio de exposição extensa do NLR ou ligadura proximal da artéria tireóidea inferior. Na linfadenectomia cervical central, o suprimento sanguíneo para as glândulas paratireoides inferiores está particularmente em risco.
• Se menos de 2 ou 3 glândulas paratireoides forem preservadas, o risco de hipoparatireoidismo permanente aumenta significativamente.

Prevenção

• Interrupções vasculares próximas à cápsula tireoidiana para evitar desvacularização das glândulas paratireoides.
• Identificação segura das glândulas paratireoides e dissecção próxima à cápsula, frequentemente pediculada em um ramo da artéria tireóidea inferior.
• Dissecção suave usando a chamada técnica de microdissecção com instrumentos ópticos (óculos de aumento).
• Uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, "selagem vascular", dissecção ultrassônica)
• Além do padrão ouro de identificação visual, pelo menos em casos complexos, um método de detecção adicional com fluorescência espontânea ou induzida é recomendado (autofluorescência, fluorescência ICG, PT-EYE).
  
  Autofluorescência: Tecido de glândula paratireoide emite um sinal de fluorescência fraco, mas específico, quando estimulado com luz infravermelha próxima (comprimento de onda frequentemente 785 nm). Nenhum corante é necessário. Exibição em tempo real durante a cirurgia, câmera especial requerida.
  
  Angiografia de fluorescência com verde de indocianina (ICG): Injeção intravenosa de verde de indocianina (ICG), um corante fluorescente. ICG se liga a proteínas plasmáticas e mostra estruturas vascularizadas. As glândulas paratireoides se tornam visíveis devido à sua densidade vascular particularmente alta com uma câmera especial para luz infravermelha próxima (luz NIR). Permite avaliação da perfusão da glândula → prognóstico da função pós-operatória.
   
• autotransplante de glândulas paratireoides com suprimento sanguíneo prejudicado após confirmação histológica do órgão (em cubos de 1 mm³ em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral; não esqueça a documentação!).
• Basicamente, toda glândula paratireoide deve ser tratada como se fosse a última!

Terapia

• No caso de hormônio paratireóideo reduzido inadequadamente pós-operatório (< 15 pg/ml), medicação oral com cálcio (por exemplo, carbonato de cálcio até 3 x 500 mg/d; calcitriol 2 - 3 x 0,25 - 1 µg/d) deve ser iniciada. Se houver terapia concomitante com inibidores da bomba de prótons, pode-se mudar para citrato de cálcio. A medicação pode ser suplementada com administração adicional de magnésio, pois a concentração sérica de magnésio também é reduzida no hipoparatireoidismo. No caso de sintomas persistentes sob medicação oral máxima, terapia intravenosa temporária pode ser requerida.
• Se o paciente receber alta com medicação de cálcio e vitamina D em dose alta, monitoramento regular e ajuste/redução precoce da medicação devem ser realizados para evitar hipercalcemia iatrogênica. Evitação de hipercalcemia nefrotóxica definindo cálcio sérico abaixo de 2,3 mmol/L. Níveis mais altos de cálcio sérico levam a excreção urinária de cálcio aumentada e supressão da função da glândula paratireoide com PTH baixo ou subnormal.

Infecções

Incidência

• 0,3 - 2,9%
• Infecções de ferida geralmente ocorrem como hematomas infectados secundariamente, abscessos podem ocorrer.
• Com bom manejo de ferida além do tratamento antibiótico, as infecções geralmente não causam grandes dificuldades.
• Propagação hematogênica e curso séptico são exceções. Em fleimão cervical profundo, debridamento extenso e possivelmente repetido é requerido.

Fístula Quilosa/Quilotórax

Lesão do ducto torácico em bócios grandes com extensão retroesternal, ou quando linfonodos no triângulo cervical lateral são removidos.

Diagnóstico/Terapia: medidas conservadoras (drenagem, bandagens de compressão, nutrição parenteral total, dieta enteral especial); linfangiografia e possivelmente embolização do ducto torácico

Complicações Extremamente Raras

• Uma propagação de infecção fulminante pós-operatória precoce potencialmente fatal com mediastinite pode ser desencadeada especialmente por estreptococos β-hemolíticos do grupo A. Diagnóstico e terapia rápidos com abertura da ferida, swab de ferida e terapia antibiótica direcionada são requeridos. Fatores de risco incluem diabetes, imunossupressão, obesidade, esternotomia e duração longa da operação (> 2 - 3 horas).
• Lesão do nervo acessório ou nervo frênico no triângulo cervical lateral