1.1 Cirurgia da Tireoide: Mudança de Paradigma na Estratégia Cirúrgica e Alteração no Procedimento de Ressecção nos Últimos 30 Anos
Nos últimos 30 anos, a estratégia cirúrgica na cirurgia da tireoide mudou significativamente. Isso se deve a uma nova compreensão endócrina das diversas formas de doença tireoidiana, avanços em diagnósticos morfológicos, funcionais e imunológicos, e também ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, que levaram a uma redução nas complicações específicas do procedimento (28).
Para o bócio benigno, a ressecção subtotal foi considerada por muito tempo o procedimento padrão, onde um remanescente de tecido tireoidiano do tamanho de um "polegar" era deixado in situ. Uma representação sutil do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides não era considerada necessária, pois a linha de ressecção estava a uma distância segura dessas estruturas. Complicações como paralisia do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo pós-operatório eram consideradas amplamente evitáveis.
No entanto, as ressecções subtotais têm altas taxas de recorrência de até 40%, tornando aparente a necessidade de uma ressecção mais radical, o que inevitavelmente levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas modernas com visualização do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides para evitar uma alta taxa de complicações graves (1, 3).
Além de aperfeiçoar as técnicas de preparação nervosa, diagnósticos aprimorados das doenças tireoidianas ensinaram que a remoção (quase) total da tireoide é frequentemente necessária para a cura definitiva. No bócio multinodular, a tireoide é frequentemente nodular em toda a extensão, de modo que nenhum tecido saudável pode ser deixado in situ. Na doença de Graves, todo o tecido tireoidiano está sujeito a estimulação aumentada, de modo que o tecido remanescente frequentemente leva a uma nova hiperfunção.
No carcinoma de tireoide, a remoção total logo se tornou o procedimento padrão, exigindo inerentemente uma preparação sutil do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides, frequentemente realizada com técnicas microcirúrgicas.
A tendência para formas de ressecção mais radicais é mostrada por Dralle, Clínica Universitária Halle an der Saale, onde a proporção de ressecções totais de lobo para bócio benigno aumentou de 20% para 70% ao longo de 13 anos a partir de meados da década de 1990 (20).
A consequência imediata de procedimentos iniciais cada vez mais radicais foi o declínio no número de casos de reoperação, o que pode ser visto como confirmação da mudança de paradigma.
1.2 Neuromonitoramento Intraoperatório (IONM)
O neuromonitoramento intraoperatório na cirurgia da tireoide é uma ferramenta confiável para localizar o nervo laríngeo recorrente (RLN). Quando realizado corretamente, o teste de função nervosa intraoperatório mostra boa concordância com a função da corda vocal controlada por laringoscopia pós-operatória. O valor preditivo negativo (estimulação nervosa sem alterações = ausência de paralisia do nervo laríngeo recorrente) está entre 92 e 100%, e o valor preditivo positivo (previsão de paralisia do nervo laríngeo recorrente) está entre 35 e 92%. O neuromonitoramento aumenta a taxa de identificação e preservação do nervo, permitindo assim a radicalidade necessária (ressecção total em vez de subtotal), melhora a segurança preparatória em situações desafiadoras (carcinoma, recorrência) e permite a cirurgia conforme as diretrizes.
Desde a introdução do neuromonitoramento intraoperatório, a frequência de paralisias do nervo laríngeo recorrente na cirurgia da tireoide diminuiu. Uma melhoria baseada em evidências foi observada apenas em reoperações, onde a taxa de paralisias permanentes do nervo laríngeo recorrente diminuiu de 6,6% para 2,2% nos últimos 15 anos. Em cirurgias iniciais, a taxa de complicações relacionadas a lesões do nervo recorrente é agora muito baixa devido à visualização consistente do RLN em si.
Literatura: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Cirurgia da Tireoide em Regime Ambulatorial
Na era de internações hospitalares pós-operatórias encurtadas, há também abordagens na cirurgia da tireoide para realizar procedimentos em regime ambulatorial. Em relação à complicação específica do procedimento "sangramento", os dados argumentam contra a "cirurgia de um dia".
A maioria dos sangramentos ocorre nas primeiras 6 horas após o procedimento. Burkey (5) relata que 19% dos pacientes mostraram os primeiros sinais de sangramento apenas após 24 horas, Sonner (44) descreve em um estudo prospectivo que 54% de todos os pacientes em cirurgia da tireoide e paratireoide experimentam náuseas e vômitos mais de 24 horas pós-operatoriamente e estão em risco aumentado de sangramento durante essa fase. Marohn (39) e McHenry (40) também enfatizam a necessidade de revisões cirúrgicas devido a sangramento além da marca de 24 horas. Clark (13) observa que cerca de 25% dos sangramentos após tireoidectomias podem ocorrer até 24 horas e mais tarde após o procedimento. Dados de Dralle (22) mostram que em 20% dos casos, os sangramentos ocorrem mais tarde do que 24 horas pós-operatoriamente.
Com base nos dados, a "cirurgia de um dia" na cirurgia da tireoide é insegura e não recomendada.