Anatomia - Tireoidectomia total por bócio multinodular benigno bilateral.

Localizado entre a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, a mandíbula e a fossa jugular, o triângulo anterior do pescoço contém os músculos supra- e infra-hióideos, vasos, nervos e a glândula tireoide ao redor do osso hioide. Para tireoidectomia, entre os músculos infra-hióideos, os localizados medialmente
• Músculo esternoióideo (esterno → osso hioide) e abaixo dele o
• Músculo esternotireóideo (esterno → cartilagem tireoide da laringe) bem como mais lateralmente o
• Músculo omoióideo (escápula → tendão intermediário → osso hioide)
são significativos, pois cobrem parcialmente a glândula tireoide e devem ser retraídos intraoperatoriamente.

Vasos Sanguíneos
A artéria carótida comum se divide na borda superior da cartilagem tireoide no nível do seu seio carotídeo (receptores para pressão arterial e quimiorreceptores para gases sanguíneos) em seus ramos interno e externo e corre imediatamente lateral na bainha carotídea ao lado da traqueia e esôfago cranialmente. Aqui ela toca os lobos tireoidianos direito e esquerdo como um grande vaso. A veia jugular interna surge do seio sigmoide do crânio, coletando sangue do crânio e pescoço, inicialmente se unindo à artéria carótida interna na bainha carotídea, depois correndo mais lateralmente e envolvendo a artéria carótida comum e o nervo vago (X) lateralmente.

Nervos
Além do nervo vago e seu ramo superior para a laringe (nervo laríngeo superior → músculo cricotireóideo anterior e mucosa da laringe superior), a ansa cervical profunda (raízes superior e inferior, de C1-C3) desce lateralmente na região tireoidiana para a inervação dos três músculos mencionados do triângulo anterior do pescoço e o nervo cervical transverso (de C2/3, inervação da pele, platisma).

Camadas Fasciais
No triângulo anterior do pescoço, há várias camadas fasciais sob a pele (todas pertencentes à fáscia cervical) que têm certas peculiaridades:
• A lâmina superficial superficialis envolve todas as estruturas do pescoço exceto o platisma e envolve separadamente o músculo esternocleidomastóideo e dorsalmente o músculo trapézio (nervo acessório XI),
• a lâmina média pretracheal envolve os músculos infra-hióideos, e a
• lâmina profunda prevertebral corre entre o esôfago e a coluna vertebral fora da área cirúrgica.

As glândulas tireoide/paratireoide e a traqueia, bem como o feixe vascular-nervoso lateral (artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago), também têm suas próprias fascias de órgãos. O arranjo das fascias cervicais resulta em compartimentos envoltos por elas e espaços (spatium) entre elas que se estendem para o mediastino e representam vias potenciais de infecção.

A glândula tireoide ímpar (Glandula thyreoidea), juntamente com as 4 glândulas paratireoides (Glandulae parathyroideae), pertence aos órgãos endócrinos, localizada na região anterior do pescoço caudal e lateral à cartilagem tireoide. Ela é composta por um lobo esquerdo e direito e um istmo conectando ambos os lobos. Os lobos cobrem os anéis superiores laterais da traqueia, bem como a cartilagem cricoide e tireoide pela frente, com o istmo localizado centralmente no nível do 2º/3º anel traqueal. O órgão possui sua própria cápsula fibrosa (Capsula fibrosa) e é coberto ventrolateralmente pelos músculos infra-hioideos (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus e M. omohyoideus), bem como pela fáscia pré-traqueal. Devido ao seu desenvolvimento embrionário e descida (via ducto tireoglosso) da base da língua (Foramen caecum) para sua localização descrita posteriormente, cistos ou ductos para o Foramen caecum, bem como partes glandulares funcionais (por exemplo, como Lobus pyramidalis), podem permanecer ao longo desse trajeto.

Suprimento Sanguíneo
Artérias da artéria carótida externa (→ A. thyreoidea superior) e da artéria subclávia via tronco tireocervical (→ A. thyreoidea inferior) suprem a glândula tireoide com ramos menores anterior e lateral/posterior. Inconsistentemente, mas notavelmente, a A. thyreoidea ima se aproxima da glândula diretamente do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico de baixo. A drenagem venosa, que tem significado sistêmico para esse órgão endócrino, prossegue através de vasos com nomes semelhantes (V. thyreoidea superior e media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

Vasos Linfáticos e Nervos
A drenagem linfática da glândula tireoide ocorre paratraquealmente e para linfonodos cervicais profundos. Atenção especial deve ser dada intraoperatoriamente ao nervo laríngeo recorrente (do nervo vago: correndo à direita ao redor da artéria subclávia, à esquerda ao redor do arco aórtico). Ele ascende no sulco entre a traqueia e o esôfago até a laringe, onde inerva todos os músculos laríngeos exceto o músculo cricotireoide anteriormente (“Antikus”), além de fornecer inervação sensorial à mucosa da metade inferior da laringe.

As 4 glândulas paratireoides (Gld. parathyroideae) são pequenas glândulas ovais na superfície posterior dos lobos da tireoide, supridas pela artéria tireoide inferior.

Durante a tireoidectomia, existe o risco de lesar estruturas como o nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratireoides localizadas na face posterior do órgão, bem como partes do tronco simpático ou vasos e nervos próximos à artéria carótida comum devido à estreita proximidade espacial.

As glândulas paratireoides pareadas, do tamanho de lentilhas, estão localizadas entre a cápsula fibrosa e a cápsula externa na superfície posterior de ambos os lobos tireoidianos, ocasionalmente incorporadas no tecido tireoidiano. As glândulas paratireoides superiores geralmente estão no nível da borda inferior da cartilagem cricoide, as inferiores no nível da 3ª a 4ª cartilagem traqueal.

O número e a localização das glândulas paratireoides variam significativamente; em 95% dos casos, há quatro ou mais. Elas podem ser encontradas acima e abaixo da tireoide no tecido conjuntivo cervical. Deslocamentos cranianos até o nível do osso hioide e caudais para o mediastino superior ocorrem.

A artéria tireoidiana inferior fornece mais de 80% do sangue para as glândulas paratireoides. O restante é fornecido pela artéria tireoidiana superior e ramos que surgem das anastomoses entre as duas artérias tireoidianas.

A função da glândula paratireoide envolve principalmente a produção e secreção do hormônio paratireoidiano (PTH), um polipeptídeo composto por 76 aminoácidos.

O hormônio paratireoidiano regula o metabolismo do cálcio aumentando a reabsorção renal no túbulo distal. A liberação de PTH é determinada principalmente pelo nível sérico de cálcio. A hidroxilação de 25-colecalciferol para 1,25-di-hidroxicolecalciferol, o metabólito ativo da vitamina D3, no rim é controlada pelo PTH e regula a absorção intestinal de cálcio e fosfato.

A maioria do cálcio sérico está ligada à albumina (80%), mas apenas a porção livre, o cálcio ionizado, é de significância fisiológica. A ligação do cálcio à albumina é dependente do pH e é aumentada pela alcalose.

O PTH também influencia diretamente os níveis séricos de fosfato e magnésio por meio da regulação do metabolismo ósseo do cálcio.